El analista y su consultorio...

 

¿Qué es el consultorio y qué representa para el analista? Podríamos comenzar diciendo que por una parte, es el lugar de trabajo, ese espacio donde son recibidos los pacientes uno tras otro, día tras día, y que sirve de escenario para la escucha, la elaboración, y la expresión de diversas emociones, desde aquellas más alegres, hasta las más crudas y desgarradoras; en él somos testigos de la evolución, los progresos, alegrías y realizaciones de muchas personas, pero también de la crudeza del dolor humano,  por lo que como tal cumple una función fundamental dentro de la práctica clínica cotidiana al representar los límites físicos del encuadre: casi, podríamos decir que sin consultorio no puede haber una práctica del psicoanálisis[1].

 

No obstante, más allá de una oficina o despacho que sirve para el trabajo del psicoanalista, el consultorio tiene una relación muy cercana con él: funge como morada para éste y es casi una especie de confesionario y espacio seguro para el paciente. Simbólicamente, termina representando aquella locación donde la figura del analista cobra un lugar para su analizando, y así mismo, se convierte en el recinto donde aquel concepto de "campo analítico" cobra vida y sentido, siendo también el recinto donde transcurrirá gran parte de la vida profesional del analista.

 

De hecho, cuando Willy y Madelaine Baranger (1961) plantean la noción de “campo dinámico” otorgan un valor de mucha importancia a lo que denominaron la estructura espacial del mismo:

 

“Lo más inmediato que se puede notar del campo analítico es su estructura espacial.  Dos personas se encuentran en una misma pieza, ubicadas, por lo general, en lugares y en posición recíproca constantes. Una está recostada en el diván, la otra sentada, también en posición de relax en un sillón al lado y ligeramente atrás de la otra, la modificación de esta estructura espacial empíricamente adoptada como la más favorable, lleva a modificaciones sustanciales de la relación analítica misma. Un análisis no se desarrolla de la misma forma si el sillón está alejado un metro del diván, o si el diván está ubicado en el medio de la pieza en vez de estar junto a una pared. Además, la elección de una posición distinta de parte del analista ya revela una actitud interna particular hacia los pacientes. Estas ubicaciones configuran un espacio común de la relación analítica. Pero en la relación transferencial-contratransferencial, sufre importantes modificaciones vivenciales.  Aunque estén ambos en el mismo lugar que en todas las sesiones anteriores, el paciente puede preguntar al analista porqué ha cambiado el sillón de lugar, ubicándolo más lejos.  Otras veces, puede vivenciar la distancia entre él y el analista como aniquilada. También puede el espacio de la relación analítica contraerse hasta no incluir más que el analista y el analizando, con negación de la existencia de los límites naturales de la pieza y de los muebles que contiene, o extenderse por inclusión de tal o cual objeto (cuadros, libros, etc. que están en la pieza), o aun extenderse fuera de los límites de la pieza: el otro paciente en la sala de espera que está escuchando, los ruidos proviniendo de la casa o de la calle, pueden cobrar un significado importante, y configurar un espacio momentáneo muy distinto del espacio analítico común. Toda modificación del campo espacial vivenciado, es naturalmente significativa de una modificación global de la relación analítica” (p.6).

 

Así, para el analista, el consultorio no es cualquier oficina; hay una relación particular de cercanía con éste, pues no sólo forma parte de su identidad como profesional, sino que el consultorio en sí mismo y sus variaciones pueden tener una implicación en la relación de transferencia – contratransferencia con sus analizandos. A pesar de la regla de abstinencia, el estilo y manera en cómo están distribuidos los muebles, los cuadros que son colgados en las paredes, así como los libros y objetos decorativos que allí se encuentran: plantas, adornos, accesorios... dicen algo de éste y de lo que quiere transmitir a quien acude a su encuentro, más allá que en la mayoría de los casos y salvo algún detalle, la mayoría se cuide de no mostrar demasiado de sí a través de objetos personales. ¿Pero cómo no podría ser así? considerando la cantidad de horas diarias que pasa en él, resulta lógico y hasta necesario que exista armonía e identificación con el sitio en el cual se trabaja. Entonces, si bien ciertamente es de esperar que el paciente se sienta grato en este espacio tan particular, más importante es que el analista lo haga primero, puesto que incluso cuando no está trabajando con pacientes, es posible que se encuentre allí realizando alguna otra actividad inherente a su práctica.

 

Desde setiembre de 1891 hasta su emigración, Freud vivió en Berggasse 19, en Viena. Allí con los años fue desarrollando de forma predilecta una extensísima colección de antigüedades, muchas de arte egipcio, sobre todo esculturas de pequeño tamaño que, multiplicadas por gran cantidad, estaban a la vista de todos, así como otros tantos libros y fotografías.  Eran sobre todo estas estatuillas las que más llamaban la atención de visitantes y pacientes, pero podemos decir que en general todo el consultorio de Freud estaba repleto de distintos objetos y cuadros que más que no ocultar, hacían evidente su afición por la arqueología y el mundo antiguo. Para uno de sus más reconocidos biógrafos, Peter Gay (1989/2010), “coleccionar antigüedades, fue para Freud un entretenimiento que cultivó toda la vida, en el que persistió con devoción y tenacidad” (p.204). Freud solía pasar la mayor parte del día en su consultorio; así, estos objetos lo acompañaban en su despacho no sólo cuando estaba atendiendo, sino también cuando escribía, una de sus actividades predilectas, bien fuese respondiendo alguna correspondencia o trabajando en algún nuevo ensayo psicoanalítico.

 

Como puede verse, resultaba bastante evidente que algo de este lugar revelara mucho de la propia personalidad y los gustos de Freud. Otros tantos consultorios analíticos suelen ser menos demostrativos en cuanto a los gustos y aficiones del analista, pero todos reflejan algo de la identidad personal. De hecho, si hiciéramos en una determinada asociación psicoanalítica una muestra fotográfica de los distintos consultorios de sus integrantes, aquellos que fuesen exhibidos mostrarían tanto una enorme diversidad de formas y estilos como algunas constantes que se repetirían en todos ellos.

 

Esto nos lleva a preguntarnos ¿cómo está pensado y diseñado un espacio de este tipo? ¿Existe alguna lógica detrás de ello, aunque nadie lo diga explícitamente? En el consultorio psicoanalítico resulta fundamental que exista la posibilidad de tener en principio dos sillones principales, uno para el analista y otro para el paciente, las cuales algunas veces suelen ser iguales, otras no, aunque algunos principios más ortodoxos indicarían la necesidad de que fuesen idénticos para no marcar de entrada distinciones de nivel o categoría, entre uno y otro (sin embargo, esto es algo que muchas veces puede no cumplirse).  Éstas algunas veces están colocadas frente a frente o con alguna ligera angulación, otras tantas en modo lateral y ocasionalmente hasta apuntando a un punto convergente, pero lo más importante es que no exista nada que se interponga entre la relación de la pareja analítica: no debe haber por ejemplo un escritorio de por medio que obstaculice el vínculo entre las partes, lo más recomendable es que éste quede a un lado de la silla del analista, o en un rincón aparte que puede destinarse a entrevistas de otra índole o a otro tipo de trabajos que también forman parte de la práctica; también es recomendable que la disposición permita que el paciente desvíe ligeramente la mirada si lo siente necesario. Del mismo modo, resulta siempre práctico poder tener otro asiento disponible para al menos una persona más, lo cual será muy necesario si se trabaja con parejas o familias, o si se requiere alguna entrevista con un tercero significativo. Además de los sillones, estará por supuesto el diván, a veces ubicado al lado y un poco adelante del analista, o a veces en un espacio apartado del que se destina para trabajar cara a cara. Este tradicional dispositivo, por una parte, es una herramienta de trabajo muy valiosa, pero por otra, también se ha vuelto a lo largo de los años un elemento clásico de nuestros consultorios: aún quienes con el tiempo han dejado de utilizarlos por diversos motivos, suelen mantenerlo en su consulta como si fuese parte de su arraigo profesional.

 

En conjunto con todo esto, estarán presentes accesorios más o menos comunes como lámparas, quizá alguna planta, almohadones, un reloj a la vista del analista para poder llevar el tiempo de la sesión, los imprescindibles pañuelos descartables, cuadros de todos los estilos, algunos libros relacionados con el oficio, y frecuentemente algún retrato de Freud en alguna ubicación, discreta, pero no oculta,  el cual en algunas ocasiones suele estar acompañado de algún otro analista de renombre: Klein o Lacan, entre los que más se repiten, aunque muchos optan por no colgar ninguno.  En el consultorio psicoanalítico todo está pensado para generar una determinada atmósfera que brinde calidez y sensación de bienestar; aunque pudiera pasar desapercibido, hay aspectos que también son cuidados como la ubicación o control de la puerta, qué ve el paciente cuando está sentado en su asiento o recostado en el diván, el color de algunos detalles como las alfombras, la temperatura del aire y por supuesto la luz: un ambiente iluminado, pero con calidez, por lo general tiende a favorecer una mayor asociación que un ambiente con tonalidades frías o con demasiada luz. Sí, la temperatura de la luz también es importante. En su conjunto, todos estos elementos y la forma en cómo se combinan deben propiciar la mayor tranquilidad posible y procurar que el paciente se sienta con el confort suficiente para poder abrirse de cara a su padecimiento mientras es sostenido por la escucha de su analista.

 

En cuanto a la sala de espera, no es siempre un lugar indispensable, de hecho, a veces no existe, pero ocasionalmente puede ser útil para que el visitante aguarde antes de su horario, o lo haga algún acompañante. La decoración y distribución de esta área, muchas veces suele ser más neutra que el propio consultorio como tal, sobre todo si es compartida por varios compañeros. Lo más importante, es que si tenemos un espacio de espera, procuremos en la mayor medida posible que el ruido no interfiera dentro del espacio de consulta, y sobre todo que nada de lo que se diga dentro de éste sea escuchado afuera por un tercero, lo cual generaría infidencias terribles e influiría de forma muy negativa en el curso del tratamiento.  Una buena acústica dentro del despacho, e incluso algún sonido de ambiente musical podrían ayudar a lidiar con estos inconvenientes.

 

El consultorio de niños

 

Para quienes trabajan con niños, e incluso con adolescentes más chicos, es necesario pensar en algunos elementos adicionales al setting más tradicional que empleamos en el trabajo con adultos.

 

En este sentido, podemos encontrar una variedad de recursos que se pueden utilizar, desde tener un consultorio aparte acondicionado especialmente para la ocasión, con área de juegos, estantes llenos de juguetes, y juegos de mesa, una mesa más pequeña para dibujar, trabajar con plasticina, etc, hasta quienes reciben niños en el mismo espacio que sus pacientes adultos y disponen de algunos implementos adicionales para el trabajo con ellos.  

 

Durante años se le dio mucha importancia a la existencia de la “caja de juegos”, y de hecho, vale la pena recordar que en un libro clásico en el psicoanálisis de niños, Teoría y Técnica del psicoanálisis de niños Arminda Aberastury (1962/1984) planteaba con mucho énfasis la necesidad de que cada niño tuviese su caja de juegos independiente, además de otra caja de juegos más general o estándar que utilizaba para las entrevistas y juego diagnóstico mientras iba conociendo al niño que buscaba analizar.  Luego, adaptaba una caja para cada uno con los juguetes que consideraba podrían resultarle más útiles a ese niño en particular y la misma quedaba resguardada del contacto con otros niños, pudiendo únicamente el paciente y el terapeuta acceder a ella.

 

Esta recomendación que sin duda muchos analistas de niños continúan empleando, resulta muy útil, pero demanda una gran disponibilidad de recursos para cada uno de los niños que se atiendan durante un mismo período de tiempo. Hay quienes no adoptan esta sugerencia y únicamente guardan las producciones individuales de cada uno aparte en carpetas separadas (dibujos, recortes, etc). Más allá de esto, el qué poder incluir en la caja de juegos abre posibilidades infinitas tanto si se tratara de una única caja general, como si se tuviese más de una adaptada a cada niño según las necesidades o preferencias del caso.  

 

Suele ser muy importante que estén presentes personajes que permitan representar una familia o la dinámica familiar, directamente a través de pequeños muñecos que parezcan reproducir a los distintos miembros de la familia, o incluso a través de animales que resultan muy útiles sobre todo cuando trabajamos con temprana infancia. La inclusión de alguna pelota, al menos chica, o más grande si el espacio lo permite, suele ser bastante común y necesaria. Así mismo, la presencia de bloques de madera, o tipo “lego” suelen ayudar a que los niños puedan construir y representar cualquier tipo de escenarios. Autitos, aviones, trenes, muñecas, tacitas y platitos, y hasta soldaditos, tienden a ser elementos bastante frecuentes que vemos repetirse en muchos consultorios de quienes atienden niños.

 

También hay variedad de libros que permiten abordar distintas temáticas a través de la literatura infantil, en la medida que su curiosidad por la lectura y estas historias abren la puerta a hablar de temas difíciles, así como juegos de mesa que permiten no sólo un afianzamiento del vínculo transferencial cuando se usan con los niños y adolescentes, sino que también crean espacios de silencio mientras se juega que pueden ser aprovechados para sostener un diálogo vinculado con los distintos aspectos que emergen en el propio juego y relacionarlo con otras dinámicas del mundo interno del paciente.  

 

Deberíamos procurar que el niño pueda tener contacto libre con elementos inestructurados y no únicamente estructurados, así, además de la posibilidad de dibujar y tener materiales como lápices de colores, marcadores y crayolas, el juego con agua, con pinturas, arcilla o arena por solo dar algunos ejemplos, debería ser posible. Ciertamente estos son elementos que pueden tender a ensuciar más el espacio físico y por ello algunos colegas se inhiben de usarlos, pero justamente el contacto con éstos forma parte de lo necesario para que el niño pueda desplegar ciertos comportamientos que el control consciente de las normas en casa o la de la propia escuela tiende a reprimir y con los que resulta fundamental trabajar.

 

Hay quienes consideran necesario el contacto con fuego, y otros quienes se adelantan proscribiéndolo por lo inconveniente que puede resultar. En lo personal creo que debería ser permitido únicamente si se cuenta con un espacio lo suficientemente seguro para que pueda ser usado, como el acceso a un patio donde el quemar algo, o encender algún tipo de llama no representara un peligro para el niño, ni para nosotros o el despacho.

 

Hoy por hoy, además resulta indispensable contar con algún elemento tecnológico digital como una computadora o Tablet, por ejemplo, que permita acceder a internet y con ella a distintos videojuegos mediante los cuales el niño tiende a expresar y representar parte de su dinámica interior pero también su forma de vincularse con el mundo externo que lo circunda.  Es frecuente, por ejemplo, que los adolescentes pidan ver algo en Youtube (con lo que seguramente luego podremos trabajar), o incluso que nos pidan ver con ellos algún capítulo de alguna serie que vean en casa; en este caso, lo importante será también nuestra disponibilidad para entender que más allá del hecho en sí, se nos está pidiendo tener un espacio en el cual pueda compartir con otro una parte significativa de su vida que muchas veces no tiene con quien hacerlo.

 

Considero que lo importante, más allá del espacio en físico en sí mismo, es contar con los implementos que faciliten el despliegue de la fantasía inconsciente y que la misma pueda proyectarse libremente en el juego, que es la herramienta principal con la que contamos para el trabajo con niños, o en la conversación amena y espontánea que muchas veces surge con los adolescentes.

 

No debemos olvidar que más allá de los elementos como tal, éstos no son sino un facilitador para la comunicación de un lenguaje que muchas veces es preverbal y al cual necesitamos acceder para trabajar en el análisis de niños pequeños, quienes buscaran expresarse de múltiples formas distintas a aquellas que da la palabra, aun cuando sepan hablar; para los más grandes resultarán muy útiles porque justamente permitirán la emergencia de elementos inconscientes que intentan mostrarse librándose de lo reprimido. La especificidad o cantidad de materiales puede ser variable, ya que una parte importante también recaerá en la creatividad del analista para poder obtener lo suficiente de los recursos disponibles, aunque éstos no sean abundantes.

 

 

La consulta del analista en casa.

 

En nuestro caso, a diferencia por ejemplo del médico, o de otros profesionales, no resulta indispensable atender desde una institución que brinde prestigio o respaldo profesional, entiéndase una clínica o un hospital. En parte, porque la relación con los pacientes al ser muy personal y directa sostiene el vínculo sólo, sin necesidad de este tipo de auxiliares; quiero decir, que el despliegue transferencial colocado en la figura del analista contribuye a ello, sin que tenga que mediar nadie más. Quizás por esto, no son pocos los analistas que deciden atender desde casa, tomando en cuenta también una serie de ventajas que proporciona, como el no tener que gastar en el arrendamiento o compra de otro local, o en el pago de los servicios de éste, así como el hecho de evitarse tiempo perdido trasladándose desde una ubicación a otra, aunque la distancia no sea demasiada; en general tiende a ser una experiencia que brinda bastante comodidad.

 

No obstante, así como atender desde casa puede tener sus ventajas, también puede implicar algún inconveniente. En primera instancia, debe tenerse presente, que si bien, la práctica del psicoanálisis puede ser solitaria y a veces hasta rutinaria aunque no existan nunca dos sesiones iguales, esto puede ser un factor que juegue en contra, puesto que el permanecer más tiempo en el trabajo desde casa, puede tender a producir un mayor aislamiento, sobre todo considerando que no se suele utilizar la figura del asistente y que este lugar de consulta no propiciará el contacto y el tener que compartir con otros colegas (de allí la importancia también de la vida societaria – institucional). De la misma forma, puede resultar problemático cuando se trata de atender a pacientes que pueden implicar cierto peligro, o que establezcan transferencias más complicadas, ya que, aunque no se busque expresamente, le estamos dando una mayor proximidad a nuestra vida personal.

 

Tampoco debe dejarse de lado el factor familiar, puesto que, para parejas, hijos y otros familiares, cuando el analista trabaja desde casa, por una parte está, ya que ciertamente no ha salido, pero por otra no está, puesto que se encuentra trabajando y no debe ser interrumpido por situaciones cotidianas. Estos límites en ocasiones pueden ser confusos y difíciles de entender para la familia, aunque es algo que con el tiempo puede irse dando por sentado y asumirse de manera natural.

 

Si por las razones que fuere, se decide tener el consultorio en el mismo lugar donde se vive, lo recomendable es un espacio aparte, como un anexo de la casa, un despacho con entrada y baño independiente; si no, un apartamento con la distribución necesaria para poder aislar la consulta de las áreas de vivienda. Lo fundamental es que en ningún momento el paciente tenga acceso a estos espacios más íntimos y no tenga por qué visualizar ningún tipo de elementos que formen parte de nuestra vida personal.  Los niños y las mascotas pueden representar un problema que impidan que la consulta quede lo suficientemente aislada, sobre todo si se llegaran a colar ruidos al espacio de análisis.

 

Tampoco deberá decirse de modo expreso que se trata de nuestra vivienda: lo más frecuente es que la pregunta pueda surgir del paciente, en cuyo caso se trabajará como un aspecto más de la transferencia; a veces es ineludible no confirmar lo evidente, pero debemos cuidarnos de no decir demasiado. Obviamente, esta locación dará pie a que el paciente imagine algunas historias al respecto, pero no debemos ser nosotros quienes las fomentemos de entrada. Así mismo, será importante tener otros aspectos en cuenta tales como las facilidades de acceso o estacionamiento, y en la medida de lo posible, tratar de no incomodar a los vecinos.  Desde la persona del analista, el tener que trabajar desde casa, también demandará por otro lado, una mayor interacción con colegas, mayores límites entre su vida como analista y lo familiar, quizá también la necesidad de buscar momentos de recreación fuera del espacio físico de la casa; en general diría que puede conllevar a un mayor cuidado de mantener el equilibrio entre esta la instancia de trabajo y lo personal.

 

Las mudanzas y su incidencia en el tratamiento.

 

Hay ocasiones en las que por alguna razón, el analista debe mudar su consulta. Sin embargo, estos cambios, que siempre resultan un dolor de cabeza para nosotros mismos, en ocasiones pueden incidir en el tratamiento, sobre todo en el vínculo transferencial. No sólo pueden generar algunas complicaciones de orden fáctico al paciente, tales como mayores distancias para llegar a sesión, sino que además inciden en el factor espacial del campo dinámico, al establecer una discontinuidad en la dinámica de las sesiones. Por ello, no resulta del todo inadecuado dar algunas razones al paciente del por qué este cambio, de manera que no sea vivido como algo impuesto o arbitrario; por supuesto, dependiendo del tipo de paciente y de la transferencia que exista, podrá afectar en mayor o menor medida, por muy válidos que parezcan los motivos. Algunos lo asumirán sin problema, otros no tanto, y quizá alguien podrá tenerlo como disparador perfecto de resistencias incoercibles que le lleven a interrumpir el tratamiento, pero debemos cuidar que esta situación sea lo más llevadera posible y que no de pie a situaciones incómodas que pongan en entredicho la continuidad del análisis.

 

Procurando la mayor constancia objetal posible, es bueno tener cuidado con no realizar otro cambio de aspectos relacionados al encuadre a la misma vez, tales como el monto de los honorarios, o los horarios de las sesiones. Como decía, es probable que aunque se cuiden todas las aristas relacionadas, situaciones de esta índole propicien algunas complicaciones en la transferencia o sean la excusa perfecta para que detonen algunas resistencias que no habían sido trabajadas oportunamente. Frases como: "el lugar a donde te vas me queda muy lejos", o "hay mucho tránsito hacia allá a esa hora y no voy a poder llegar" la mayoría de las veces terminan escondiendo elementos resistenciales, por lo que será de gran importancia poder trabajar estos cambios con tiempo y con todo el cuidado posible, como cualquier otra situación que concierne a la relación de la dupla analítica.

 

Por último, es importante aclarar que esto no aplica en el caso de las migraciones internas o externas que pueda realizar el analista, ya que en caso de no proponerse o aceptarse la continuación del tratamiento en línea y a distancia, más que una mudanza, estaría sobre la mesa la disolución del vínculo de trabajo que se ha sostenido a través del tiempo, y por supuesto, las reacciones de los pacientes serían muy distintas y mucho más fuertes: angustia, tristeza, ira, sensación de abandono... En estos casos resultará fundamental trabajar sobre la finalización del tratamiento y las derivaciones a otros colegas, pero si fuese el caso y el paciente aceptara la continuidad online, deberán abordarse las expectativas y la viabilidad de la misma, debiendo considerarse oportunamente el cambio de modalidad y las pérdidas que están implicadas en él.

Referencias:

 

Aberastury, A. (1984). Teoría y técnica del psicoanálisis de niños. Paidós. (Original publicado en 1962).

 

Baranger, M. y Baranger, W. (1961-62). La situación analítica como campo dinámico. Revista Uruguaya de Psicoanálisis, 4, (1), 3- 54.

 

Gay, P. (2010). Freud. Vida y legado de un precursor. Paidós. (Original publicado en 1989).

 

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[1] A nivel de espacio, hasta hace pocos años era inimaginable una práctica psicoanalítica de otra forma que no fuese presencial. El avance de la tecnología ha facilitado el ejercicio del psicoanálisis a distancia o “teleanálisis”. De cualquier forma, a nivel simbólico el espacio destinado por el analista para ejercer, aún a distancia, continúa guardando un valor particular.