Las vacaciones y la terapia. Más allá de un descanso común y necesario.

"Pienso que el lograr ubicarnos en cada nueva sesión es parte de nuestro entrenamiento y de la capacidad disociativa, sino sería imposible repetir este "ritual” diariamente (...) De ahí la importancia de supervisar, estudiar, reanalizarnos y hablar con otros colegas (…). Debido a este particular estilo de vida, también es altamente recomendable sacar tiempo para el disfrute, aprovechar los días festivos para compartir con la familia, los amigos y colegas, y tomar vacaciones cada tanto tiempo." 

Díaz, (2009, p.63). 

  

Sabemos que tanto la psicoterapia psicoanalítica como el análisis, constituyen procesos que se establecen a mediano, o muchas veces a largo plazo, y hasta cierto punto resulta lógico pensar que durante el tiempo en que se sostenga el tratamiento, se susciten distintos eventos en la vida de cada miembro de la pareja analítica que puedan conllevar a separaciones temporales, la mayoría de las veces breves, incluso sin amenazar la continuidad del proceso. Tal vez uno de los ejemplos más comunes se trata de la licencia o vacaciones, algo frecuente y habitual, pero que no por ello queda exento de particularidades si se enmarca dentro de una relación analítica.

 

No debemos olvidar que los períodos vacacionales son espacios de tiempo donde independientemente de la profesión u oficio se decide tomar un descanso y poner pausa al desempeño laboral cotidiano, con la esperanza de recuperar energías y retomar nuestro trabajo. Generalmente se aprovechan para viajar, compartir con la familia o dedicarse a actividades personales. También debe tenerse en cuenta que el ritmo acelerado de vida, sobre todo en los países más industrializados reduce en gran medida el tiempo de vacaciones que está contemplado disfrutar; sin embargo en nuestra cultura es algo que está institucionalizado socialmente, existen feriados, algunos laborables, otros no laborables y varias temporadas vacacionales: nos tomamos una semana hoy, otros días mañana, otro par de semanas más entrado el año, y casi un mes entre las festividades decembrinas y de año nuevo... sumado al receso por el verano, cuyo disfrute cambia según el calendario en distintas partes del mundo, pero que suele transformar la rutina de trabajo, en días de viaje y esparcimiento. Es una costumbre que forma parte de nuestra idiosincrasia y que se hace más notoria cuando parte de la programación anual se entrelaza con el período libre de los hijos en la escuela. Ahora, ¿qué incidencia suelen tener estas interrupciones en el marco del tratamiento psicoanalítico?

 

Cuando las vacaciones son de parte del analizando, siempre pedimos que éstas sean anunciadas con suficiente tiempo; establecerlo como parte del encuadre y del contrato de trabajo puede resultar de gran utilidad. Algunos analistas simplemente toman nota del período de ausencia, mientras que otros advierten que podrán disponer de su hora durante este tiempo. Si el período de vacaciones es breve, o coincide con las vacaciones del analista, no suele haber problema. En casos de ausencias más prolongadas o de vacaciones no coincidentes con las suyas, algunos colegas optan por pedir un monto de honorarios constante mientras los horarios siguen estando reservados para el paciente, aunque éste no asista; este pago puede ser, por ejemplo, la mitad de la cantidad habitual, aunque otros analistas pudieran llegar a exigir el abono completo de los honorarios. Otra tendencia que veo repetirse con más frecuencia en el caso de las pausas breves que van más allá de las vacaciones, simplemente implica la suspensión del tratamiento por ese período de tiempo, dejando establecido el compromiso de que a su retorno se buscarán nuevas posibilidades horarias en caso que las anteriores hubieran sido ocupadas.

 

Estas pausas un poco más prolongadas conllevan una incidencia en el terreno transferencial, ya que cabe la posibilidad de que el paciente pueda sentirse desplazado por otro o sentir que pierde su espacio; por ello algunos optan por conservar sus horarios, aunque esto implique un gasto económico, pues simbólicamente mantienen la noción de pertenencia sobre el mismo y sostienen la fantasía de mantener vivo el vínculo con su analista a pesar de la distancia.

 

Hoy en día con la emergencia del teleanálisis como alternativa de trabajo, suele ser menos frecuente que un paciente se ausente durante semanas por motivos de trabajo y no tome las sesiones, empleando el recurso en línea como una manera de compensar la ausencia.

       Durante las vacaciones, aunque la mayoría de las personas afrontan y toleran esta situación bastante bien, algunos pacientes pueden llegar a sentir culpa por pausar el análisis, e incluso esto puede mover ansiedades que se creían en cierto modo elaboradas, también puede existir el temor que nosotros nos molestemos por su ausencia, e incluso miedo a sentir que abandonan el espacio, que nos han dejado, que nos hacen un mal por no estar. En ocasiones se puede generar cierto impasse previo a estas pausas, como si no se quisiera trabajar sobre nada nuevo, o se prefiriera no profundizar por miedo a luego dejar estas ideas sin la continuidad y el sostén necesario. He visto algunos pacientes que al irse de vacaciones o pausar por un tiempo breve suelen derivar a alguna otra persona conocida, como una especie de acto reparatorio... y otros tantos que dejan claro que regresan, pero no se comprometen a dar una fecha exacta, como dejando abierta la posibilidad de jugar un poco con sus propias resistencias, así como con nuestra capacidad para poder sostenerlas.

       Por nuestra parte, las vacaciones o cualquier otro período que implique nuestra ausencia debemos de anunciarlo con tiempo. En lo personal evito en la medida de lo posible tomar pacientes nuevos cerca de períodos vacacionales y desde las entrevistas preliminares comento las fechas en las cuales suelo tomar vacaciones; para mi este tema es tan importante hablarlo como los honorarios, las sesiones no asistidas, los imprevistos, entre otros tantos aspectos... Hay colegas que toman vacaciones una vez al año durante un mes, otros tantos toman períodos más cortos varias veces al año; en cualquier caso, siempre será importante avisar a nuestros pacientes, e incluso recordarlo en la medida en que se aproximen las fechas.

 

Teniendo en cuenta la situación transferencial, la proximidad de los períodos de vacaciones suele generar cierta turbulencia emocional que será susceptible de ser captada por el analista e interpretada. Así, algún comentario en apariencia lateral, o sueños del analizando podrán dar cuenta de cómo vive este período próximo a las vacaciones.  En caso de que el tema no hubiese sido abordado, o no hubiese podido interpretarse, algunas veces podría llegar a ser necesario introducirlo directamente, propiciar que la movilización que podría producirse por nuestra ausencia pueda ser expresada, aunque implique tener que manejar aspectos hostiles o incómodos y que de no abordarse oportunamente llegarían a suscitar mayor riesgo de interrupción luego de la pausa.

 

Por lo general, no suelen haber mayores sobresaltos si se va trabajando y elaborando paulatinamente. Pese a ello, no son infrecuentes comentarios que denoten fantasías de abandono o ataques envidiosos al analista, más directos o más encubiertos. Recuerdo un comentario reciente de una supervisanda, quien refería que una paciente le había advertido la última sesión antes de sus vacaciones que debía de tener cuidado al viajar, ya que podría llegar a tener un accidente aéreo.

 

En algunas circunstancias delicadas, resultará necesario dejar alguna vía de comunicación abierta con algún paciente, sobre todo aquellos que se encuentren pasando por situaciones de mayor perturbación emocional, ya que no es raro que la ausencia de las sesiones o determinadas fechas en el año incidan en que su situación empeore, más aún si coincide con una separación de su analista.  

 

Hay formas de atenuar la angustia en estos casos que requieren un mayor cuidado, podemos dejar un enlace con un colega o psiquiatra de confianza en caso que se presente alguna crisis aguda, o simplemente pedir que la comunicación sea preferentemente vía correo electrónico y no telefónica, lo que nos permitirá organizar con mayor claridad un momento acorde para una llamada o para una sesión de emergencia, ya que sobre todo, si estamos de viaje con otras personas, es posible que no dispongamos de las condiciones más adecuadas para atender un pedido de este tipo de forma inmediata.

 

 No obstante, más allá de este tipo de contactos, que resulta necesario atender (aunque podría abrirse la pregunta de si estamos satisfaciendo inadecuadamente la demanda del paciente), no es infrecuente que algún otro de los pacientes nos contacte en durante la licencia puesto que se ha “confundido” con la fecha (acto fallido mediante), y nos diga que está en la puerta del consultorio, pero ha tocado y no le abrimos...

 

Cuando escribí este breve artículo hace diez años en 2015, todavía se utilizaba el contestador telefónico con relativa frecuencia, cosa que es algo que hoy ha quedado prácticamente en desuso.  En aquel momento, hacía referencia a que había escuchado de colegas que solían haber tenido experiencias en las cuales el paciente ante una situación de mucha angustia podría llamar y dejar algún mensaje, ya que sólo con escuchar la voz de su analista al responder el buzón, podrían llegar a sentirse un poco mejor, aplacando su ansiedad.  Realmente considero que, en casos como éste, hoy en día es mucho mejor que si el paciente realmente precisa nuestra ayuda intente contactarnos de una manera que resulte efectiva y que permita hacer algún contacto expedito de nuestra parte, o en caso extremo, asista a la puerta de emergencia del servicio de salud que le corresponda, puesto que un contacto poco fructífero puede dejarlo más frustrado, más ansioso que antes y en mayor situación de riesgo y de vulnerabilidad.

De los riesgos de las interrupciones del tratamiento, el acting out y la reacción terapéutica negativa.

 

En ciertas oportunidades habrá quienes tomen mal nuestras vacaciones, como se dijo, podrán sentir algún tipo de abandono, e incluso tener comportamientos hostiles directos o indirectos, como el impago de los honorarios pendientes, pero por lo general se espera que puedan ser bien afrontadas.

 

Posiblemente, lo bien o mal que estas ausencias puedan ser toleradas dependerá en gran medida de la estructura inconsciente del paciente, del tipo de ansiedades y defensas con las que se encuentre funcionando en el momento de la pausa, y del nivel de regresión transferencial implícito en el tratamiento, sea un análisis o una psicoterapia psicoanalítica con una frecuencia menor. Es posible que un paciente en diván que vaya a análisis varias veces por semana acuse la ausencia de su analista en mayor grado que un paciente de psicoterapia que acuda a consulta con frecuencia semanal, aunque una mayor frecuencia da un mayor espacio para manejo de lo transferencial, a la vez que también permite ampliar el campo para el abordaje oportuno de las resistencias.

 

Así mismo, es factible que estructuras con un componente más narcisista, con un volcado masivo de lo transferencial sobre el analista, o con la tendencia a establecer vínculos más simbióticos, resientan más estos períodos de descanso e incluso les cueste entender al analista como una persona con derechos y necesidades propias.

  

No son infrecuentes fantasías retaliatorias, como soñar algún aspecto agresivo donde se descarguen estos sentimientos contra el espacio analítico o la persona del analista, sea de forma más directa o más velada, ausencias intempestivas después de nuestro regreso, dificultad para concretar un eventual aumento de frecuencia, e incluso reclamos a viva voz por haberles "dejado solos".

 

En ciertos casos, algunos pacientes pueden decidir interrumpir el tratamiento durante nuestra ausencia, manifestándose un monto importante de molestia ya que su analista se ha ido de vacaciones durante "mucho tiempo" y le ha "abandonado"... optando en ocasiones por cambiar de analista, o simplemente abandonar el proceso sin que necesariamente busquen atenderse con alguien más. Si el monto del enojo del paciente es muy grande, podrían no retomar luego de las vacaciones, dejando al analista en la posición pasiva de espera, o simplemente pasar algún mensaje al celular avisando de su decisión de no continuar con el espacio.

 

Otras tantas veces, demuestran su desagrado en sesión, pudiendo eventualmente ser trabajado o en algunas ocasiones convertirse en una especie de resistencia incoercible (Etchegoyen, 2014) que lleva a la interrupción unilateral del tratamiento. Recuerdo hace años cómo una paciente que pasaba por un momento crucial en la culminación de su carrera universitaria, decidió poner fin a nuestro trabajo de varios años luego de mis vacaciones, ya que las mismas habían coincidido con su presentación y defensa de tesis, momento que se volvió una experiencia bastante negativa, y que se había sucedido en un tiempo en el cual en la cual no yo había estado para acompañarla, más allá de que una de las docentes del tribunal académico compartía el ámbito societario conmigo y ella lo sabía. Esta resistencia que puso fin al tratamiento fue totalmente impermeable a cualquier interpretación de mi parte e incluso decidió retirarse antes del tiempo que habíamos acordado para cerrar el trabajo. 

 

Tampoco debemos de subestimar las posibilidades de acting out, ya Freud (1940 /1976) había advertido en el Esquema de lo inconveniente que resultaba que nuestros pacientes fuera de la transferencia “actuaran” en lugar de recordar: “la conducta ideal para nuestros fines sería que fuera del tratamiento él se comportara de la manera más normal posible y exteriorizara sus reacciones anormales sólo dentro de la transferencia” (Freud, 1940/1976, p.177-178). Aunque el término “acting” o “actuación” ha tenido múltiples interpretaciones dentro del mundo psicoanalítico, hago especial referencia al riesgo de que nuestros pacientes actúen fuera del espacio elementos relativos a la relación transferencial “acting out outside the analytic situation” especificarían Laplanche y Pontalis (1967/2012) para definir a este tipo de problemática que sin duda atenta contra la continuidad de la tarea psicoanalítica y que muchas veces reproduce los impulsos tempranos del paciente que busca alejarse del analista tal como pudo haberlo hecho con sus objetos primarios en la infancia (Klein 1952/1975).

 

A modo de ejemplo, podemos pensar en la adolescente quien muy contrariada por la venidera ausencia de su analista, aún sin manifestarlo directamente en sesión luego de salir del consultorio, en lugar de volver a casa se va a cualquier otro lugar que los padres consideren inconveniente, sin darles noticia de ello, suscitando que los mismos se enojen e intenten interrumpir el tratamiento como si tal proceder fuera culpa del proceso analítico.  O el paciente quien durante las vacaciones de su analista decide emprender en paralelo alguna “terapia alternativa” que lo llevaría eventualmente a interrumpir su análisis, o peor aún, decidiera consumir alguna droga o emborracharse al punto de tener un accidente, poniendo en riesgo no sólo la continuidad del tratamiento sino de su propia vida.  A diferencia de la resistencia incoercible descrita previamente con el ejemplo citado, en este caso el malestar transferencial no es consciente para el paciente, y pareciera que la única manera de evacuarlo fuera mediante la actuación.

 

Casi por último, la reacción terapéutica negativa, podría conllevar a un drástico empeoramiento del analizando y una especie de atentado contra los logros alcanzados en el proceso analítico. De este modo, luego de una interpretación y ante la amenaza de un avance que no ha podido digerirse, en lugar de mejorar, aquél empeora de forma paradójica, poniendo en entredicho no sólo la efectividad del tratamiento sino también la continuidad del mismo; también puede que critique de forma destructiva aquello que se le ofrece y que estaría reflejando algo “bueno” para él.

 

Por desgracia este fenómeno podría presentarse luego de un período que el paciente ha sentido crítico, marcado por la ausencia de su analista, y en el cual quizás se han hecho manifiestas algunas mociones de envidia y odio que posteriormente suscitan gran culpabilidad, trayendo consigo la aparición de la RTN a modo de castigo inconsciente o, todo lo contrario, aparece justamente a consecuencia de haber podido tolerar bien este período sin su analista, lo cual representaría un avance y lo anclaría menos a una posición de dependencia, como si internamente una parte cruel y persecutoria de sí mismo no le permitiera sentirse mejor o aceptar algo bueno que se le ofrece o le sucede, pudiendo desencadenarse a raíz de una intervención del analista que muestre este progreso; es importante recordar que acá se junta una mezcla donde está presente una relación de objeto narcisista, un ataque envidioso (contra el otro y contra si mismo) y un sentimiento de culpa que se deriva de todo aquello. Si bien en algunos casos puede atajarse mediante la interpretación, en otras situaciones derivan en resistencias de muy difícil manejo y en un clima transferencial bastante complejo de sostener.

 

De cualquier modo, aunque necesarias, en ocasiones las vacaciones pueden representar un escollo para el tratamiento, pueden generar problemas y también resistencias, e incluso amenazar la continuidad del análisis ya que expone al paciente a los temores propios de la separación, reviviendo las ansiedades de las primeras separaciones con la madre. Considero que, por ello, es un factor importante que no debe dejarse de lado y que por el contrario debe asumirse como un elemento más del encuadre y también de la transferencia; debe tratarse oportunamente, con respeto y aspirar a que se viva como un elemento habitual y natural dentro de los procesos que emprendemos, pero sin descuidar que puede revestir gran complejidad para nuestros analizandos.

 

Un manejo claro y oportuno desde un inicio de los períodos vacacionales de parte y parte ayudará a evitar molestias que pudieran suscitarse con el tiempo y menor cantidad de complicaciones como las ya descritas previamente. Claro está, que siempre serán preferibles períodos de vacaciones simultáneas, donde las fechas de uno y otro coinciden, puesto que se atenúan las posibilidades de complicaciones o malestares producto de las ausencias, pero no suele ser así en la totalidad de los casos, de hecho, una parte importante de las veces no lo es.

 

Por otro lado, opto por destacar que, así como en el análisis de adultos debemos manifestar con claridad la proximidad de las vacaciones dando posibilidad de hablar de ello y elaborarlo, es tan o más importante hacerlo cuando analizamos a un niño, quien debe estar enterado igualmente que los padres de estos factores externos que inciden directamente en nuestro vínculo y por ende en el tratamiento.  En un recordado artículo, Garbarino (1956) muestra a través de un caso, el cómo no hablar explícitamente de hechos como éste directamente con el niño, por muy chico que sea, puede llevar a complicaciones transferenciales y al incremento de las ansiedades depresivas por el riesgo de que se fantasee con la disolución del vínculo, más si coincidencialmente, este período de vacaciones llegara a entrelazarse con cualquier otro hecho externo real y de potencial traumático que pudiera poner en riesgo la continuidad del análisis.

 

Finalmente, quisiera rescatar aquella idea que nos recuerda que antes de ser analistas dedicados a la escucha y a la difícil tarea de tocar el instrumento anímico, somos seres humanos que como todos necesitamos pausar, descansar, y dedicarnos a algunas otras actividades para las que el trabajo cotidiano no deja demasiado lugar. Estos recesos deberán manejarse con el cuidado oportuno, pero a la vez es importante entender que son necesarios y que forman parte de la vida de uno y otro dentro de la pareja analítica; no tiene por qué producir culpas ni sentimientos de irresponsabilidad, sólo exige de nosotros un manejo claro y oportuno.  

 

Claro está, toda esta argumentación es consciente y no siempre los aspectos inconscientes más primarios de nuestros analizandos logran entenderlo. Aun así, el inconsciente es una fuente infinita e inagotable de conflictos; seguramente luego del regreso quedará aún mucho más sobre lo que seguir trabajando, incluso, pese a las reacciones transferenciales que se puedan suscitar y los escollos que las mismas impliquen.

Referencias:

Diaz, A. (2009). ¿Qué hace el analista en su consultorio? En Trópicos, 17 (1), 59-64.

  

Etchegoyen, H. (2014). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica (3era ed.) Amorrortu.

 

Freud, S. (1976). Esquema del psicoanálisis. En J.L. Etcheverry (trad.) Obras Completas (Vol. XXIII). Amorrortu. (Original publicado en 1940).

 

Garbarino, H. (1956). Los hechos traumáticos reales en el análisis de niños. En Revista Uruguaya De Psicoanálisis, 1(3), 342-354.

 

Klein, M. (1975). Los orígenes de la transferencia. En Envidia y Gratitud y otros trabajos. Obras Completas (Vol III). Paidós. (Original publicado en 1952).   

 

Laplanche, J. y Pontalis, J. (2012). Diccionario de psicoanálisis. Paidós. (Original publicado en 1967).