Del Diván al Café, variaciones forzosas del encuadre...

       En esta ocasión quisiera reflexionar sobre los cambios forzosos de encuadre que aunque se den obligados por las circunstancias, muchas veces ocurren y no por ello necesariamente implican abandonar la función terapéutica ni mucho menos resultar iatrogenicos. Sesiones vía Skype, o llamadas telefónicas como maneras de atender a un paciente son cosas que se suelen hacer con bastante frecuencia hoy en día y aunque distan de la técnica clásica, no por ello son variaciones mal hechas o recursos menos útiles.

       Hace un tiempo, un paciente que había estado haciendo un trabajo analítico muy interesante y a bastante a profundidad por espacio de más de un año, y que por razones principalmente económicas había decidido de manera convenida conmigo interrumpir - más no terminar- tratamiento, restablece el contacto pasado unos 4 meses aproximadamente: se le notaba muy angustiado por mensajes de texto y también a través de una breve llamada telefónica que sostuvimos para acordar una nueva cita, con el fin de evaluar su situación y determinar si era pertinente retomar el trabajo terapéutico.  Sin embargo, la noche anterior a la fecha acordada hubo un corte eléctrico hacia la zona en la cual se encuentra mi consultorio y para la mañana siguiente seguíamos sin servicio; ya cerca de mediodía me vi obligado a suspender la consulta, pero no podía dejar de lamentar el tener que cancelarle la cita a aquel paciente que con tanta angustia había pedido un poco de escucha y de comprensión ante su problemática. 

       La verdad, de todos los pacientes de ese día, fue a quien más me importó tener que suspenderle la sesión, sobre todo porque lo otros, yendo una o dos veces a la semana estaban siendo atendidos, pero él por el contrario permanecía movilizado por su angustia y había logrado transmitirme su preocupación. Lamentablemente la angustia es algo que se transmite de inconsciente a inconsciente, y fuera de todo setting, y a través de un mensaje y una llamada aún más.

       En ese momento me vi en la disyuntiva sobre si cancelarlo y tratar de reubicarle, lo cual mirando la agenda copada de esa semana parecía misión imposible, o por el contrario, proponerle algún tipo de variación del encuadre que resultara lo suficientemente profesional como para poderle atender aunque no fuera dentro del mismo consultorio y que a la vez no resultase una locura, ni tuviera el peligro de perjudicar la relación previamente establecida. Este era un paciente que en casa no contaba con la suficiente privacidad como para tomar la cita por teléfono, ni tenía acceso a internet para conectarse vía Skype. Así, contra todos los riesgos, que pasaban desde que representara un cambio perjudicial para el paciente, hasta la crítica de los colegas, o que como lo pensaba jocosamente <se cayera el cuadro de Freud que tengo colgado en el consultorio> decidí asumir la variación pensada y no me quedó más remedio que citarle en un Café cercano a mi casa, zona en la que sí había electricidad. Lo que podía haber sido un desastre terminó siendo una sesión más, distinta, pero sesión al fin, donde el paciente pudo sentirse escuchado, al final de la cual se fue aliviado y en la que por el tiempo que duró la misma, en esos 50 minutos, pudo desconectarse del mundo para centrarse en su sufrimiento y expresar lo que sentía.  

       Aunque en este caso, se trataba de algo relativamente manejable dentro de la vida del paciente y tampoco implicaba un riesgo de muerte para él, o para terceros, ni tampoco existía una amenaza grave de desorganización de su psique, si habría podido ser el caso.  Hoy en día el paciente ha retomado sus sesiones, más de una por semana, y ha estado trabajando tanto o más que la vez anterior, por lo cual puede decirse que el encuentro pautado, aún fuera del consultorio, cumplió con su función, fue todo un éxito; de hecho, en más de una ocasión ha recordado aquel encuentro con sumo agradecimiento por haberle atendido pese a las dificultades del día. La verdad no me arrepiento del riesgo asumido, y de hecho si tuviese que volverlo a pensar lo haría de nuevo, sin ninguna duda.

       Pienso que una de las cosas necesarias para el trabajo desde el papel de terapeuta psicoanalítico o de analista hoy en día es sin duda la flexibilidad. No todo terapeuta es igual de flexible ni tampoco todo caso puede permitirse la misma laxitud. Antes de realizar una concesión tan arriesgada como la ejemplificada, resulta indispensable considerar el tipo de paciente ante el cual se está, cómo ha sido su comportamiento en sesión, si el mismo ha venido atacando al encuadre o si por el contrario se ha apegado fielmente a éste, sus relaciones de objeto, sus defensas, sus fobias, sus fantasías más primitivas y el tipo de transferencia y resistencias que ha venido estableciendo en consulta, además de pensar desde uno mismo si al hacer tal ajuste se está actuando respondiendo a una demanda del paciente, o si por el contrario es un acto justo y necesario...  Este por ejemplo, era un paciente con una estructura neurótica con predominio n/E (configuración predominantemente Edípica),  que jamás en las sesiones durante el año anterior había faltado o llegado tarde, que nunca había enviado un mensaje inapropiado o innecesario y que además mostraba un gran interés por ser ayudado y trabajaba bastante por luchar contra sus propias barreras y avanzar poco a poco en el conocimiento de si mismo. 

       Y es que la verdad, el encuadre existe porque es necesario, ya que sin él paciente y terapeuta harían lo que les viniera en gana y sería imposible establecer algún tipo de trabajo que permitiese avanzar en la mejoría de los síntomas. Sin embargo, la verdad es que también existe para ser atacado, para ser roto, para convertirse en una medida bastante tangible de las transferencias y resistencias de los pacientes, e incluso para ser modificado cuando es necesario. Convenir luego de las entrevistas preliminares una psicoterapia breve con focos delimitados, una psicoterapia psicoanalítica a tiempo indefinido o un análisis,  un determinado número de veces por semana, en un horario específico, bajo el pago de una cantidad determinada de honorarios, formas y frecuencias de pago, ausencias, vacaciones, entre otros múltiples aspectos tiene su función, pero la verdad es que el hecho que el paciente no lo cumpla como se pautó o que tenga que ser modificado, también tiene sus significados y sus razones. 

       Una de las críticas que se le hacen al enfoque psicoanalítico hoy en día tiene que ver con la rigidez del encuadre y de la técnica. Considerar análisis únicamente aquel paciente que va a acostarse 3 ó más veces por semana y psicoterapia a todo lo demás (porque así lo dice la IPA), a veces hasta de manera despectiva resulta absurdo, porque en ocasiones trabaja más el que va y se sienta una vez por semana que el que se recuesta 3 o más para quedarse enganchado casi eternamente en una resistencia de beneficio secundario o en una transferencia excesivamente idealizada. También resulta innecesario la interpretación transferencial de todo tipo de cambios en el paciente o el establecimiento de, casi, una persecución superyóica cuando el mismo llega tarde a la consulta, muchas veces hasta con razones justificadas en una ciudad convulsionada como Caracas, y así entre otros tantos ejemplos... En los tiempos que vivimos, la flexibilidad resulta clave como una herramienta para poder ser utilizada en ciertas ocasiones que lo ameriten, pero a la vez termina siendo necesaria para mantener el trabajo con los pacientes de una manera sostenida a lo largo del tiempo, siempre que sea aplicada en su justa medida y no se abuse de ella. 

       La excesiva rigidez y un proceder "extremadamente correcto" y apegado a los cánones del psicoanálisis clásico, puede en muchos casos resultar más dañino para el paciente y el trabajo terapéutico que variaciones eventuales del encuadre y de la técnica bien pensadas y aplicadas bajo razones suficientemente justificadas.  A fin de cuentas, lo importante es poder cumplir con la función de escucha y brindar contención,  siéndole de utilidad al paciente para poder ayudarle a lidiar con las dificultades que se le suscitan. 

       Por ello, algunas veces valdrá la pena considerar estas variaciones forzosas siempre y cuando a pesar de ellas, se siga cumpliendo con una función y objetivos determinados y no se abuse de las mismas... Quizás en este tipo de situaciones habría que recordar la famosa sesión de Freud con Mahler (1910), la cual se dio en medio de las vacaciones de Freud, quien hasta interrumpió las mismas para atenderle, pues no había podido negarse ante la desesperada angustia de un (tercer) telegrama del famoso compositor "vienés", y sesión ésta que además de ser única y para nada ortodoxa, duró unas 4 horas y en la misma gran parte de este tiempo consistió en una caminata al aire libre en la ciudad de Leiden. Como se puede apreciar, en ocasiones es necesario adaptarse a las circunstancias y no se puede pecar de hacer daño por omisión al desatender un pedido de ayuda, siendo mas freudianos que el mismo Freud por mantener una rigidez absurda, que incluso, puede resultar peor que el establecimiento de variaciones, raras, poco ortodoxas y si se quiere cuestionables, pero a fin de cuentas necesarias e igualmente útiles para el paciente y para el trabajo analítico que tiene lugar en un espacio y tiempo determinados ...