Las fronteras de la clínica en el ejercicio del psicoanálisis en línea. ¿Más allá de las distancias, lo posible y lo imposible?

Trabajo presentado en Congreso Ocal 2020.

Ganador 1er premio Ocal - Ipso.

Publicado en Libro Virtual del Congreso del XXXIII Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, Fepal 2020.

Trabajo presentado en congreso virtual de IPSO-IPA 2021

Daniel Castillo Soto

“Volveremos a encontrarnos, donde la brisa es brisa, donde el canto es canto y las palabras se escriben en papel. Donde las miradas se cruzan, y los abrazos se encuentran, sin las distancias de un adiós…” 

I. Introducción [pertinente]

Quino: In memoriam*

Para iniciar mi exposición, debo mencionar que en el momento en el que me planteé escribir originalmente este trabajo, a comienzos de 2020, nunca imaginé la vigencia y masificación tan abrupta y necesaria que podría llegar a alcanzar el ejercicio del psicoanálisis en línea, en nuestro contexto. Repentinamente y trascendiendo las fronteras de lo imaginable, en marzo de este año nos sorprende una pandemia, que, aunque ha sido manejada de un modo distinto en nuestros países, ha tenido el factor común del distanciamiento social y con ello la urgente reinvención y readaptación de lo cotidiano, incluyendo las formas de comunicación humanas, desde lo más privado hasta lo institucional; desde lo familiar hasta lo corporativo.

Es así como en cuestión de pocas semanas, de pronto pasamos a tener análisis y supervisiones a distancia, seminarios por plataformas virtuales, tele trabajo, reuniones científicas de organizaciones psicoanalíticas por video llamadas y un sinfín de movimientos inesperados que han sido pensados sobre la marcha, con la finalidad de poder sostener una continuidad que permitiera seguir funcionando, encontrándonos y pensando(nos), a pesar de la no presencialidad. Dicha situación ha tocado directamente el mundo psicoanalítico y ha obligado a confrontar restricciones y resistencias tanto personales como institucionales a una velocidad que no se hubiese imaginado ni en el más optimista de los sueños de un psicoanalista de vanguardia de estos tiempos.

Hemos presenciado la caída de muros y prejuicios; a nivel privado, analista y paciente han tenido que comenzar a encontrarse en un contexto nuevo, distinto al consultorio, y se han tenido que acoplar rápidamente a un espacio sobre el cual podrían tenerse algunas reservas más o menos marcadas, dependiendo de cada caso, y que incluso algunos hubieran preferido no elegir, pensando nuevas maneras de poder continuar análisis que de otro modo llevaran ya varios meses suspendidos. A nivel institucional, exigencias de viaje para análisis condensado, así como la obligatoriedad de las supervisiones y seminarios presenciales que sostenían firmemente algunos institutos, como consecuencia de instrucciones de la IPA, desaparecen de manera inmediata, cuando antes se negaba tal posibilidad aún en casos de justificada necesidad. El mismo hecho del formato de este congreso, que se ha visto obligado a migrar a una modalidad virtual; atrás quedan viajes, gastos de hotel, comida y turismo para reencontrarnos en un congreso, quizá también la calidez y cercanía del encuentro próximo entre colegas. Nuevas formas de vinculación, nuevas formas de relación y comunicación. Tal vez distintas, pero no menos válidas que lo exclusivamente presencial.

Todo este contexto nos lleva a considerar un psicoanálisis innovador, pero no exento de criterios y un encuadre de espíritu propio, pero siempre necesario para posibilitar su funcionamiento y nos conduce a pensar de forma casi obligatoria sobre algo que ya se venía masificando: el ejercicio psicoanalítico a distancia y en línea, con sus variantes, posibilidades, limitaciones y particularidades.

II. Pensando la clínica: Campo y fronteras

La noción de un campo dinámico bipersonal introducida por Willy y Madelaine Baranger a inicios de la década de 1960, en medio de un psicoanálisis rioplatense de notoria influencia kleiniana, marcaría un hito novedoso en la teorización de la época y tomaría en cuenta tanto los fenómenos observados por éstos en su trabajo previo con grupos, como las numerosas producciones de años anteriores sobre la contratransferencia. El planteamiento sería el de un contexto propio, dado por la misma situación analítica, que implicaría a analista y analizado en una relación de dos personas indefectiblemente ligadas y complementarias, que no pueden concebirse uno sin el otro, así como el encuentro conjunto alrededor de una fantasía inconsciente compartida; es un campo de la pareja donde esta producción no pertenece al analizado sino a ambos y ante la cual la tarea no sería únicamente tomar registro de la misma, sino entenderla como algo que surge entre las dos partes.

Esta fantasía tendría que ser permitida y reconocida por el analista, y a la vez que tomara cierta distancia, en una especie de desdoblamiento que le permitiera una segunda mirada de sí mismo y del analizado (es decir, del campo), debía tenerla presente para poder intervenir desde allí sobre el punto de urgencia principal o secundario, sacándole partido a la situación mediante un juego de identificaciones proyectivas e introyectivas, dadas dentro de un ambiente propio en el que intervendrían factores importantes tales como la espacialidad, la temporalidad, lo funcional, un carácter siempre triangular (por la presencia del tercero ausente) y una ambigüedad esencial sin la cual no existiría el análisis (Baranger y Baranger, 1961-62; Etchegoyen, 2014). Así como la estructura temporal, por ejemplo, vendría dada por la duración y frecuencia convenida de las sesiones, al momento de pensarse el campo dinámico, la estructura espacial estaba definida en su momento por el lugar donde acontecían las sesiones, es decir, el consultorio del analista, con todas las variantes y modificaciones que el mismo pudiera sufrir incidiendo sobre el mismo campo (incluso disposición de la habitación, mudanzas…). Era un psicoanálisis concebido presencialmente, teórica y técnicamente; por su época además, era el único posible.

A mi entender, más allá de las críticas que señalan este aporte como simétrico, pese a que los autores defienden el carácter asimétrico del campo, ya que el analista se involucra de un modo distinto que el analizado, este aporte latinoamericano es de gran importancia en el entendimiento del interjuego transferencial – contratransferencial de una sesión. El análisis, es pues, una situación de dos personas, en la cual siempre están presentes terceros ausentes y lo que surja en la sesión es creación tanto del paciente como del analista. Ahora bien, la apertura a nuevas formas de trabajo, más allá de la sesión convencional en el consultorio, lleva a cuestionarnos si es posible experimentar el mismo fenómeno de campo pese a la ausencia de los cuerpos en el mismo espacio físico, más allá de la configuración muy distinta de la estructura espacial. Y ¿por qué no sería posible aún con sus variaciones? A fin de cuentas, el análisis transcurre en el intercambio entre analista y analizado, no estrictamente en el consultorio, aunque este sea un ambiente que facilite tal diálogo analítico.

En una sesión a distancia, analista y analizado se encuentran, se saludan y trabajan desde ubicaciones geográficas diferentes. El setting se enmarca en otras dimensiones distintas, pero no deja de ser fundamental para poder sostener la labor analítica. Se cruzan las fronteras de la distancia, pero nos encontramos con otras fronteras propias de esta modalidad de trabajo, tales como la ausencia del registro corporal – e incluso menor disponibilidad de material no verbal- y una imagen parcial en el mejor de los casos, ya que aun utilizando la cámara, podemos ver sólo hasta el torso del otro, y en algunas oportunidades, tenemos dificultades de conectividad o problemas por parte de nuestro interlocutor para conseguir lugares y momentos con la suficiente privacidad para poderse adentrar en su mundo interno. Estas son vicisitudes que se derivan de la ausencia del espacio común dado por el consultorio.  Otras fronteras que cruzar, quizás estén dadas por la forma en cómo puede establecerse la transferencia, la contratransferencia y nuevos modos de manifestarse las resistencias en esa modalidad de trabajo, ¿tendrán maneras distintas al tratarse de una situación analítica distinta?

III.    Algunos criterios y limitaciones

Tiempo atrás perdieron estricta vigencia las restricciones que establecía Freud (1904), cuando planteaba los criterios de analizabilidad en El Método Psicoanalítico de Freud. Los desarrollos propios del psicoanálisis moderno a mediados del siglo pasado permitieron adentrarse en el terreno del tratamiento psicoanalítico de las psicosis, los trastornos narcisistas y posibilitaron la emergencia y desarrollo de las psicoterapias psicoanalíticas para abordar casos que no hubiese sido posible asumir desde el psicoanálisis clásico, tal vez por limitaciones económicas, de tiempo, por la necesidad de atención en contextos hospitalarios, o por factores propios del paciente que no le hacían candidato a un análisis en diván cuatro o cinco veces por semana. Con pandemia o sin ella, la necesidad de encarar este tipo de tratamientos a distancia, también supone variantes en los criterios que debamos tener para poder operar psicoanalíticamente, y en los mismos límites que habría que considerar para no caer en un proceder todo poderoso de nuestra parte.

 Lo ya dicho: privacidad, una buena conectividad que permita ver, pero sobre todo escuchar nítidamente al analizado, son aspectos fundamentales a tener en cuenta. La ausencia de la estructura espacial originalmente concebida como un ingrediente de la constitución del campo, tal vez haga necesario incluir estas variables mencionadas como parte del encuadre, e incluso, enunciarlos al momento de iniciar el trabajo a distancia con alguien que hasta el momento no conocemos. En el consultorio sería obvio que ya ofrecemos un espacio con las condiciones adecuadas para poder trabajar; a distancia, esos espacios, más de una vez nos toca ayudar a construirlos. La presencia o ausencia de la cámara en el trabajo a distancia es relativa: si el paciente trabaja frente a frente o ha sido su forma de trabajar en modalidad presencial, suele mantenerse durante la videollamada, pero tener la sesión sólo con voz no tendría que ser un impedimento, más bien podría fomentar una mayor asociación, tal como si se tratara del diván en el consultorio al no ver al analista.  Algunos colegas acusan mayor cansancio por el trabajo a través de dispositivos electrónicos, que tal vez tenga que ver con sostener la mirada a la pantalla, o verse a sí mismo en la cámara-espejo que arroja el dispositivo de videollamada, el cual, además favorecería el proceso de identificación y la simetría (Lander, 2020) y por el acartonamiento habitual que suele darse por estos medios cuando se está iniciando el trabajo con alguien no conocido, prefiriéndose entonces, el trabajo únicamente con voz.

El psicoanálisis a distancia fue en sus orígenes epistolar y en los tiempos más actuales comenzó siendo por teléfono. He notado como práctica común entre analistas que cuando originalmente el análisis transcurría en diván suele ser frecuente iniciar la llamada con cámara y luego trabajar sólo con audio, buscando de ese modo combinar la presencia y la libre asociación. Tal vez se trate de un artificio, como el diván mismo, que facilite las condiciones de trabajo, pero muchas veces estas elecciones quedan sujetas a preferencias de los mismos miembros de la pareja analítica. Algunos pacientes trabajan de un modo mucho más espontáneo en modalidad presencial y les cuesta adaptarse a un eventual cambio a distancia, pero ¿cuántas veces no son propias estas resistencias y se las transmitimos a ellos? ¿Cuántas veces no obedece también a nuestra predilección por lo presencial y a nuestras propias reservas sobre el trabajo por medios virtuales? ¿Genera incomodidad dejar de ser analistas en el consultorio y serlo por internet?

Deben considerarse los casos cuando el tratamiento a distancia estaría contraindicado o simplemente no funcionaría de manera efectiva. Por ejemplo, pacientes descompensados que atraviesan cuadros depresivos graves, o en episodios psicóticos agudos, tendrían que ser atendidos presencialmente y requieren la asistencia cercana del psiquiatra inclusive, antes de poder ser vistos por esta vía. En caso que se tratare de una estructura psicótica, aunque esté estabilizada, sería también más complejo el trabajo con estos pacientes y quizás en el caso de algunos otros pacientes muy narcisistas, tampoco sea el medio más acorde para un tratamiento de esta índole, recordando siempre que tal vez sea mejor que nada, pero que en ocasiones se requiere un sostén adicional, y que ante alteraciones graves este método es poco continente. Sin embargo, este sostén adicional podría darse por un mayor número de sesiones semanales, un apoyo familiar próximo, o por el acompañamiento simultáneo por un psiquiatra, siempre teniendo presente el cuidarnos de querer ser analistas omnipotentes que pueden atenderlo todo, aún a distancia, cuando la realidad es que a veces ni siquiera es posible en determinadas condiciones, incluso recibiéndolos en el consultorio.

Ricardo Carlino –autor del libro Psicoanálisis a Distancia- menciona que en principio sólo vislumbra posible esta modalidad para neuróticos adultos y algunos adolescentes. Agrega dentro de las contraindicaciones a niños, a quienes amenazan con matarse (por la necesidad de contención presencial y posiblemente internación) y ha referido expresamente que no atendería un paciente psicopático por esta vía – teniendo en cuenta la posibilidad que puedan ser grabadas las sesiones con fines malintencionados-, resaltando que en condiciones de desconfianza e inseguridad, lo único necesario y posible de analizar es esto mismo (Carlino 2010, 2020). Una posición similar ha sostenido Lutenberg (2014) al hacer referencia exclusiva al tratamiento psicoanalítico telefónico, el cual ha considerado experimental y ante el que prefiere siempre realizar al menos tres entrevistas presenciales al inicio. Entre las contraindicaciones, además de las mencionadas, agrega cuadros severos de adicciones y destaca que en casos de pacientes psicosomáticos es importante contar con un clínico en el lugar de residencia de éstos, así como cuando se requiere medicación, citando el caso de estructuras limítrofes y las descompensaciones propias del vacío mental.  Podríamos pensar que este tipo de tratamientos a distancia requiere cierta fortaleza yoica y una estructuración psíquica que no todos alcanzan a tener.

IV. Un psicoanálisis transcultural

Una de las particularidades del análisis a distancia es que es, generalmente, transcultural. A excepción de la situación de pandemia que ha limitado la vida y el contacto humano como estábamos acostumbrados, y de otros casos muy puntuales (por ej. alguna de varias sesiones semanales en línea y las demás en el consultorio),  casi siempre el recurso a distancia se ha utilizado porque uno de los dos integrantes de la pareja analítica no puede estar de cuerpo presente en el  consultorio donde habitualmente se reuniría la dupla y los motivos casi siempre remiten a traslados y migraciones, a veces del analizado, a veces del analista, y en ocasiones de ambos.

 “Partir es morir un poco, es morir a lo que uno ama” habrá dicho el poeta (Haraucourt, 1890). Ciertamente migrar es algo más que el mero hecho de trasladarse de un sitio a otro, o de cambiar el lugar donde vivir, ya que se expone a un fenómeno extremadamente complejo que pone en juego parte del equilibrio emocional (Nicolussi, 1996). En palabras de Carlisky y Kijak (1993), la migración es un fenómeno de tal envergadura que genera modificaciones transitorias o permanentes en el psiquismo. Sean cuales fueren las causas de estas decisiones, el psicoanálisis en línea permite trascender fronteras y continuar tratamientos que en otros momentos hubieran estado destinados a quedar interrumpidos, o en el mejor de los casos, expuestos a una terminación prematura. Actualmente es posible que un analista nacido en el Río de la Plata, que haya vivido gran parte de su vida en otro país latinoamericano, pero que recientemente haya emigrado a Norteamérica, pueda atender en alta frecuencia a un analizado nacido en otro país totalmente diferente y que resida en Europa, aunque nunca se hubiesen visto antes en persona.  Entran en juego factores transculturales, acentos distintos, algunas expresiones de uso común y otras diferentes, pero son fronteras posibles de trascender si se toman en cuenta los efectos que pueden generar en el campo, se tienen presentes y se trabaja desde allí, como otro elemento más del análisis, como lo es la misma conexión vía internet.

Modos distintos de transferencia, contratransferencia y resistencias en una situación también distinta pero igualmente habilitante. En su momento, se estudiaron los efectos de las migraciones y el exilio (Grinberg y Grinberg, 1984) y también se ha considerado como un factor distinto en el campo el hecho que, por ejemplo, analista y paciente se encuentren y trabajen de modo presencial pero siendo en ambos casos migrantes o hijos de inmigrantes, incluso a veces pertenecientes a la misma comunidad cultural-religiosa “huellas provenientes de padres y ancestros, entrando en resonancia” (Carlisky y Kijak, 1993).  Es posible que con los avances tecnológicos debamos mirar más allá, teniendo en cuenta la posibilidad de encontrarnos con otros, distintos y semejantes a la vez, como lo ha hecho el psicoanálisis desde sus orígenes, pero esta vez considerando el mismo factor de las sesiones a distancia y una mayor diversidad transcultural. Tal vez instituirlo como parte de la práctica cotidiana demande tiempo, pero sobre todo apertura y un cambio de actitud en todos como psicoanalistas.

Resumen: Transitamos tiempos donde un ritmo de vida agitado, la demanda de inmediatez por soluciones rápidas y la interacción constante con la tecnología, cuyo uso se ha universalizado, está cada vez más presente en nuestra cotidianidad. El uso de herramientas relativamente novedosas, permite el acceso a intercambios humanos que algunas décadas atrás eran impensables al estar marcados por distancias físicas, dificultades en las comunicaciones y largos tiempos de espera para obtener una respuesta. Estas dinámicas, han posibilitado que también el psicoanálisis se permita valerse de recursos distintos para su práctica y enseñanza. Ahora, particularmente en la clínica ¿a qué fronteras nos enfrentamos y cuáles realmente es posible trascender? ¿Cómo se condiciona la interacción entre paciente y analista, la escucha, la transferencia, las resistencias y la contratransferencia cuando la presencia del otro está relativizada por un medio que no llega nunca a abarcar todas las formas de lo presencial? ¿Cuáles serían los límites entre la posibilidad de abrir nuevos compases para nuestra práctica y la omnipotencia? ¿Habría nuevos criterios de analizabilidad para el psicoanálisis en-línea? Son interrogantes planteadas pensando una variante en la clínica que además está muchas veces marcada por la transculturalidad y las migraciones, de pacientes y analistas.

 

Modalidad: Trabajos Libres Eje: Culturalidades Línea transversal: Clínica

* Uso de imagen con fines ilustrativos sin ninguna finalidad comercial.

Referencias

Baranger, M. y Baranger, W. (1961-62). La situación analítica como campo dinámico. Revista Uruguaya de Psicoanálisis, 4, (1). Pp. 3- 54.

Carlino, R. (2010). Psicoanálisis a distancia. Buenos Aires: Lumen.

Carlino, R. [Sociedad Psicoanalítica de Caracas]. (15 de Julio de 2020). Entrevista al Dr. Carlino por la Dra. Shrem [Archivo de video]. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=Ba5SLaPvmsY&t=5796s

Carlisky, N. y Kijak , M. (1993). Efectos de la migración sobre la mente del analista. Revista de Psicoanálisis, 50, (45). Pp. 827-837.

Etchegoyen, H. (2014). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica (3era Ed.) Buenos Aires: Amorrortu.

Freud, S. (1904). El método psicoanalítico de Freud. En Sigmund Freud, Obras Completas. Vol. VII. Buenos Aires: Amorrortu, 1976.

Gringberg, L. y Grinberg, R. (1984). Psicoanálisis de la migración y el exilio. Madrid: Alianza Editorial.

Haraucourt, E. (1890). Ronde de l’adieu.

Lander, R. [Sociedad Psicoanalítica de Caracas]. (23 de mayo de 2020). Primer conversatorio virtual en tiempos de coronavirus [Archivo de video]. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=BsWZfPaNfp8&t=4139s

Lutenberg, J. (2014). Tratamiento psicoanalítico telefónico. Lima: Cauces Editores.

Nicolussi, F. (1996). Reflexiones psicoanalíticas sobre la migración. Revista de Psicoanálisis, 53, (1). Pp.323-340.