Dinámica y problemática de los honorarios en psicoanálisis

"Para las clases medias, el gasto en dinero que el psicoanálisis importa es sólo en apariencia desmedido. Prescindamos por entero de que salud y productividad, por un lado, y un moderado desembolso monetario, por el otro, son absolutamente inconmensurables: si computamos en total los incesantes costos de sanatorios y tratamiento médico, y les contraponemos el incremento de la productividad y de la capacidad de procurarse el sustento que resultan de una cura analítica exitosa, es lícito decir que los enfermos han hecho un buen negocio. No hay en la vida nada más costoso que la enfermedad y... la estupidez" Sigmund Freud

Por: Daniel Castillo S.

Más allá del lugar del analista, dado por la escucha atenta que se supone libre de todo prejuicio y la interpretación como acto analítico por excelencia, así como de la voluntad por querer ayudar a quien acude a su encuentro, el intercambio económico implícito en la relación terapéutica la atraviesa y está presente desde un primer momento, cuando quien consulta suele indagar, inclusive antes de su primera visita, el monto a pagar por cada sesión. A partir de allí, el asunto del dinero puede llegar a tener un peso muy importante en la dinámica transferencia - contratransferencia, y en ocasiones entorpece el trabajo, de modo que, aunque es un factor que siempre se encuentra presente, precisa un adecuado manejo para evitar que se convierta en un obstáculo y sea fuente de complejas resistencias.

Pese a la importancia que tiene el tema, y aunque podríamos encontrar algunos trabajos que ayuden a pensarlo teóricamente, es poco lo escrito en comparación a muchos otros tópicos de nuestra producción científica; sigue siendo casi un tabú, algo de lo que no se habla, aunque todos sepan que no debe desconocerse y que hace presencia inevitable, a veces con ruidosos efectos. A pesar que su manejo es parte de la teoría de la técnica, salvo algunos pasajes en pocos libros de cabecera en la formación de los analistas, no es mucho lo que se dice de ello en el tránsito en los institutos psicoanalíticos, y pareciera que es algo que cada uno va vivenciando con el tiempo, con lo que va lidiando en la práctica y aprendiendo a manejar con la experiencia. Liberman (2015), se refiere a esto como "un hueco en el aprendizaje, una suerte de déficit que cada quien resuelve a posteriori y a su manera".

Y ¿por qué esta especie de desmentida?  Aunque se sabe de su peso libidinal en las curas y es un tema de conversación corriente e informal entre colegas (Horenstein, 2014), profesionalmente no se habla de ello, o se aborda con vergüenza y cautela, vergüenza tal vez vinculada con nuestros deseos inconscientes y rasgos neuróticos. Hay dificultad para hablar de dinero, quizá porque impregnado por lo infantil, se le pueda asociar con lo impuro, lo sucio, lo promiscuo (Bittencourt y Coelho, 2014).  Ya diría Freud (1908), que el oro entregado por el diablo a sus bien amados, se convierte en excremento después de su partida. ¿Cuánto de esta máxima no habremos asumido como propia y verdadera sin siquiera darnos cuenta de ello? ¿Será que queremos hacernos ver como nobles e intelectuales terapeutas abnegados y no quedar como peseteros ocupados de la "bajeza" del dinero?

Agregaría que, tal vez, hablar de dinero nos cuesta, porque coloca al analista en una dimensión más humana, como una persona real, atravesada por los efectos de la castración y sus propias limitaciones, que también demanda y espera algo a cambio por su trabajo y a veces se nos hace más fácil teorizar y hablar de pacientes, que pensarnos a nosotros mismos, y menos aún, hacerlo público.

Detrás del semblante y figura como analista, la persona del analista, tiene expectativas y necesidades propias. No podemos olvidar tampoco, que quienes nos dedicamos a este trabajo esperamos sostener digna y honradamente nuestra vida con el ejercicio de nuestra profesión y que salvo algunos casos de colegas que tienen alguna otra fuente de ingresos (negocios, herencias, inversiones...), la mayor parte del gremio obtiene su sustento del trabajo diario y de los ahorros que logran procurarse por sí mismos, para la actualidad y para su futuro, ya que no todos los países cuentan con algún sistema donde los profesionales independientes devengan jubilación luego de su retiro, así que el psicoanalista depende de sí mismo y del cobro de sus honorarios para procurarse su estabilidad económica.  Es cierto, se trata de un trabajo, y más que de un trabajo un servicio el que ofrecemos, el cual demanda compromiso intelectual y afectivo, puesto en la escucha del inconsciente, en el interjuego de la transferencia y en la escogencia más adecuada posible de unas palabras que le permitan al paciente entender un poco más de sí mismo y de su padecer.  

Freud sostenía que no habría por qué negar que comúnmente el dinero representaba un medio de sustento y también de obtención de poder, y aconsejaba poder hablar del tema con el paciente del mismo modo y con la misma honestidad de la que pretendía hacerse respecto a la vida sexual, considerando que era usual que este tema fuera abordado por ellos con el mismo falso pudor y la misma hipocresía que en lo relativo a aquellas cuestiones: "por su parte, el analista no está dispuesto a incurrir en iguales vicios, sino a tratar ante el paciente las cuestiones de dinero con la misma sinceridad natural que quiere inculcarle en cuanto a los hechos de la vida sexual, y de este modo le demostrará ya desde un principio haber renunciado él mismo a un falso pudor, comunicándole espontáneamente en cuánto estima su tiempo y su trabajo". Freud también reivindica el derecho del analista de exigir una determinada contraprestación, alegando que "es indudablemente más digno y más moral declarar con toda franqueza nuestras necesidades y nuestras aspiraciones a fingir un filantrópico desinterés incompatible con nuestra situación económica (...) e indignarnos en secreto de la desconsideración y la tacañería de los enfermos, o incluso, criticarla en público" (Freud, 1913).

Volveremos más adelante sobre otros detalles de este texto, pero parecía ser que Freud obsesionado por alcanzar su ideal de ser un médico y profesor muy destacado, a la vez que lograba reconocimiento al psicoanálisis, y teniendo en cuenta las carencias económicas que atravesó en varios momentos de su vida, daba al dinero un lugar de bastante importancia en su propia cotidianidad. "Freud llevaba sus cuentas día tras día en una agenda especial (kassa-protokoll) y en sus cartas hablaba sin cesar de dinero. Entre 1900 y 1914 había conquistado un estatus social equivalente al de otros profesores de medicina, que también atendían pacientes en privado. Era pues, tan rico como los profesionales más afamados de su generación, y su tren de vida era similar" (Roudinesco, 2015, p. 284). Y es cierto, gracias al cobro de honorarios de un empeñado profesor Freud, que trabajaba muchas horas al día, junto con la obtención de las ganancias que le correspondían por la venta de sus libros, fue que pudo procurarse el sostén de su familia de una manera relativamente holgada, permitirse numerosos viajes de descanso y placer, e inclusive darse algunos gustos muy singulares, como caros y selectos puros, además de su numerosa colección de antigüedades. Gracias a ello, también pudo resistir las épocas más duras durante los tiempos de guerra y las convulsiones políticas y económicas de aquella Europa de inicios del siglo XX. 

Al igual que el médico y que muchas otras profesiones, la experticia del analista va a depender de su experiencia clínica, pero también de los años de estudio, y algo a tener en cuenta es que el psicoanalista pasa buena parte de su carrera preparándose, más allá del proceso de formación de los institutos psicoanalíticos como tal. Hacerse analista requiere una formación y aprendizaje continuo que demanda análisis propio, supervisiones constantes, costos de cuotas de instituto o societarias, grupos de estudio, entre otros diversos factores que deben sostenerse durante años. Formarse es caro y requiere de mucho empeño, por eso, más allá del costo de la vida en los diferentes países, atenderse con un analista, generalmente también lo es y por ello el cobro de nuestro trabajo debería poder retribuir simbólica, pero también materialmente, los gastos y el esfuerzo de años de estudio y preparación. 

Recordemos el intercambio entre Karl August Steinmetz y Henry Ford, cuando este último le reclamó al matemático e ingeniero alemán-austríaco de la General Electric (bastante reconocido por ese entonces), el alto costo de sus honorarios por haber hecho una X con una tiza y dar unas instrucciones para reparar un importante generador eléctrico que se encontraba descompuesto en la planta de Ford ubicada en River Rouge (Michigan). Tras la solicitud hecha por la compañía, cuyos propios ingenieros y técnicos no habían conseguido resolver la complicación, Steinmetz se dedicó durante dos días a realizar cálculos para hallar una solución, que finalmente obtuvo y que  terminaron ejecutando los mismos técnicos de Ford siguiendo sus instrucciones: "abran una cubierta lateral y eliminen dieciséis vueltas de la bobina a partir de esta X" (marca realizada, escalera de por medio, con mucho esfuerzo debido a sus limitaciones físicas). A los pocos días, Steinmetz pasó a Ford una factura firmada exigiendo un estipendio de diez mil dólares por el trabajo realizado. Asombrado, Ford habría exigido el desglose de la factura, ante lo cual el ingeniero le explicó que lo costoso de sus honorarios no era como tal la cruz marcada, sino más bien saber dónde tenía que hacerse y qué otras indicaciones dar para poner el generador a funcionar "Marca de tiza en el generador: 1 dólar / Saber dónde hacer la marca: 9.999 dólares/ Total: 10.000 dólares"(Gargantilla, 2017). Ante tan irrebatible argumento, se dice que no hubo otra que abonar el importe solicitado.

Siendo así, y si se espera que pudiésemos cobrar justificadamente el fruto de nuestro estudio y nuestro trabajo ¿por qué entonces se hace tan difícil hablar de dinero al empezar los tratamientos? Es frecuente que el futuro analizando sienta ansiedad y no quiera enfrentarse a saber la cantidad a pagar para analizarse. Puede suceder que, por culpa, por ser un aspecto mal analizado, o escindido del propio análisis, sea al analista, incluso más que al paciente al que le cueste hablar de dinero. A veces sabemos cuánto es el valor del trabajo que realizamos y no nos animamos a expresarlo de pleno derecho, cuesta asumirlo. Sin embargo, aunque es fundamental que el analista conozca el verdadero valor de su trabajo para posteriormente poder definir un honorario determinado, y los factores propios y necesidades son de relevancia a la hora de estimar cuánto vale nuestra hora de sesión, en la práctica, estos honorarios no deberían fijarse sin tener en cuenta las posibilidades del que va a pagar. Se dirá, con razón, que las necesidades del analista en su vida y sus compromisos personales son externos al acto de psicoanalizar y que esto por sí solo no justifica el monto a cobrar (Bittencourt y Coelho, 2014), lo que tampoco implica que aquello deba desconocerse del todo.

Teniendo en cuenta estos hechos, cabría pensar entonces ¿cuánto es el valor de nuestro trabajo y cuánto es el precio que podemos cobrar? ¿Cómo llegar a ese punto intermedio que deje tranquilas ambas partes? ¿Cuáles significaciones inconscientes se le otorgan a lo monetario en el contexto del encuentro analítico? ¿Qué dinámicas transferenciales y contratransferenciales se tocan a través de la relación con el dinero? ¿Qué pasa si el análisis es gratuito, o si los honorarios son muy bajos, o por el contrario, muy altos?  ¿Qué hacer con el pago por medio de terceros? ¿Cómo manejar las deudas y qué límites de tolerancia podemos tener? Son sólo algunas de las interrogantes que esta materia nos convoca a pensar.

1. Los honorarios profesionales y el contrato analítico

       Existe consenso en considerar el monto de los honorarios como parte del encuadre a establecer al iniciar el trabajo con el paciente. Así como los horarios de las sesiones y la frecuencia de trabajo, el monto a pagar es un elemento a definir, así como los métodos y fechas de pago y el cómo proceder en caso de vacaciones de ambas partes, ausencias o dificultades económicas puntuales; hay variables del encuadre que quedan tácitas aunque siempre estén presentes, y otras que son necesarias de hablar, en ese sentido el asunto del dinero forma parte tanto del contrato como del encuadre y debe ser convenido y enunciado a modo de dejarlo lo más claro posible.

Hay analistas que de antemano enuncian un determinado monto por su hora de trabajo y otros quienes acuerdan sus honorarios con el paciente, teniendo en cuenta su situación, posibilidad real de pagar determinadas cifras, voluntad manifiesta de analizarse, e inclusive la frecuencia de las sesiones. Pienso que es recomendable abordar este tema en los primeros encuentros y conocer cuánto está en capacidad de pagar un determinado paciente por su hora de análisis. Si la persona está muy ansiosa al momento de hacer el primer contacto, puede darse un monto referencial para las entrevistas, sujeto a revisión luego, al definirse el trabajo a realizar.

Freud, por ejemplo, al ser solicitado para tomar análisis con él, comentaba el monto de las sesiones por escrito si era necesario, e inclusive la forma de pago: "mis honorarios son $10.00 (Dls.) la hora o $250 mensuales que deberán ser cubiertos en efectivo, no en cheques los cuales sólo puedo cambiar por coronas" le habría dicho a Abraham Kardiner al hacerle la solicitud por correspondencia (Kardiner, 1977, p.19 citado en Delahanty, 2000). Estos honorarios solían ser más o menos regulares por época, aunque fueron ajustándose con los años, con las variaciones económicas de la Austria de entonces y en la medida que aumentaba su prestigio y reconocimiento internacional. "En 1896, Freud cobraba diez florines la hora; en 1910 entre diez y veinte coronas por sesión; en 1919 doscientas coronas, o cinco dólares en el caso de un paciente norteamericano (el equivalente de setecientas cincuenta coronas) o una guinea, es decir, un poco más de una libra esterlina (seiscientas coronas), si se trataba de un paciente inglés sin fortuna. Para terminar, en 1921 pensó en pedir quinientas o mil coronas y luego fijó el precio de una hora en veinticinco dólares, lo cual no le impedía aceptar sumas menores de algunos pacientes" (Roudinesco, 2015. p 285). 

Es importante resaltar que la mención de un determinado monto de honorarios, como estas cifras que acabamos de reflejar del mismo Freud, son expresión de cuánto espera el analista recibir por una hora de su trabajo y ponen de manifiesto la relación precio - valor; así mismo, resulta indispensable que se conozca y se haga propio el determinado valor que se otorga a esa hora de sesión, independientemente cual sea el precio a concertar con el paciente. El valor de la hora de sesión es un valor teórico a tenerse en mente, estimado a partir de referencias locales e internacionales de otros colegas, estudios, trayectoria, e inclusive el costo de vida en una determinada ciudad o zona de esa ciudad. El precio, sin embargo, puede o no alcanzar ese determinado valor previamente conocido, y es el monto a definir de mutuo acuerdo, dependiendo de nuestras expectativas y las posibilidades del paciente de cubrir o no dicho pago. 

El principal problema que observo respecto al hecho de fijar unos honorarios de antemano e incluso manifestarlos antes de una primera entrevista, vía telefónica o por e-mail, por ejemplo, es que condiciona al paciente de asistir o no a ese primer encuentro, y no permite un intercambio personal en donde se crucen las expectativas y necesidades emocionales y económicas de este paciente con la disponibilidad y accesibilidad, e incluso, deseo de ayudar del analista. Dar una determinada tarifa arbitraria antes de un primer encuentro suscitaría diversas reacciones en el paciente: "debe ser muy bueno, pues cobra muy caro, pero es inaccesible para mi"; por el contrario, si a juicio de este paciente estos honorarios son muy bajos, es probable que no acuda por pensar que él está en capacidad de pagar más y con esa persona no obtendrá una atención "de suficiente nivel". Por su parte, discutir estos honorarios como parte de un contrato democrático (Etchegoyen, 2014), facilita alcanzar un acuerdo que deje conformes a ambas partes y permite que el tratamiento tenga lugar.

Sobre las faltas del paciente a sesión, Freud recomendó trabajar con la idea de una hora reservada para cada uno, sin excepción, lo que quería decir que debía responder económicamente por ella así éste no asistiera, ya que el trabajo proseguía en presencia o en ausencia del mismo, además de no poder otorgar esa hora a nadie más. Hay quienes cumplen este principio a rajatabla argumentando que tras toda falta del paciente hay un componente resistencial que a través del pago se obliga a ceder, mientras que para otros autores, estas ausencias y motivos de las mismas son discutibles, dependiendo también de si el paciente pudo avisar con cierta anticipación (uno, dos días, o una semana), de modo que el analista haya ocupado esa hora sin quedarse esperando. Tal vez el caso a caso y la estructura de cada paciente podrá dar alguna idea de cómo obrar en cuanto a estas inasistencias excepcionales; no obstante, Freud sugería ser estricto con este cobro y alegaba que en cuanto se intentara seguir una conducta más benigna, las faltas de asistencia puramente "casuales" se multiplicarían, perdiendo sin fruto alguno, la mayor parte del tiempo. "Por el contrario, manteniendo estrictamente el severo criterio indicado, desaparecen por completo los obstáculos «casuales» que pudieran impedir al enfermo acudir algún día a la consulta y se hacen muy raras las enfermedades intercurrentes, resultando así que sólo muy pocas veces llegamos a gozar de un asueto retribuido que pudiera avergonzarnos. En cambio, podemos continuar seguidamente nuestro trabajo y eludimos la contrariedad de ver interrumpido el análisis en el momento en que prometía llegar a ser más interesante y provechoso" (Freud, 1913).

Lo inflacionario es otra variable a tener en cuenta. En economías más estables donde no existen aumentos de precios ni siquiera anuales, el aumento de honorarios será motivo exclusivo de discusión si es planteado por el paciente en caso de una mejora económica razonable de su propia situación personal. Sin embargo, si existieran variaciones, es bueno dejar en cuenta durante las entrevistas que cada determinado tiempo (seis meses, o cada año, por ej.) se realizará un ajuste inflacionario, más que un aumento, para compensar el incremento de los precios del costo de vida en general (Eissler, 1974; Márquez, 2012). En economías muy distorsionadas con incrementos abruptos del precio del dólar, inflaciones muy marcadas o incluso hiperinflación, resulta conveniente que el ajuste periódico de los honorarios sea lo suficientemente trabajado con el paciente de modo que se logre incorporar como un factor más del encuadre y no sea percibido como el deseo insaciable de un analista voraz que cada vez demanda más dinero, inclusive por encima de las posibilidades del paciente, evitando así fantasías inconscientes de ahogo, atrapamiento y persecución. 

Del encuadre que se delimite surgirán unas normas de trabajo y a partir de allí la oportunidad de abordar analíticamente los motivos subyacentes si éstas no son cumplidas como se había estipulado, pero también, gracias a esta claridad, es viable tramitar con mayor fluidez aspectos que generarían innecesariamente angustia e incertidumbre en caso de ambigüedad.

Retomando la idea del valor y precio de la sesión, personalmente he observado que la opción de dar un monto de honorarios previamente establecido, generalmente alto, suele ser más frecuente entre analistas de renombre que con los años han podido asumir como derecho propio el valor de su hora de trabajo y la comunican sin temor de perder al paciente o sin sentir culpa inconsciente por ello. Se pensaría además, que ya con determinado recorrido, estos colegas tienen  menor necesidad de tomar algún paciente adicional si consideran que éste no puede pagar lo que estiman el valor justo de su trabajo, independientemente del provecho intelectual que tendrían algunos tratamientos aún con honorarios reducidos, o también, que su trayectoria y prestigio le hayan generado con los años una clientela más privilegiada y tengan menor necesidad de aceptar más pacientes (y tener más trabajo) por un menor monto de dinero.

Es probable que un analista joven, con mayor necesidad de alcanzar una determinada estabilidad económica a través de un mayor volumen de pacientes, o inclusive con interés de tener más "pacientes de análisis" para cubrir sus requisitos de supervisión, se muestre más abierto a negociar un menor monto por su labor al obtener otros beneficios más allá de lo monetario.

Para tener un manejo más acorde del asunto del dinero, Frida Fromm-Richmann (1960) consideraba necesario que estuviesen lo suficientemente cubiertas las necesidades sexuales, económicas y de prestigio del analista, de modo de no buscar satisfacerlas a través de los casos que atiende y poder ejercer la terapia analítica con eficacia y sin angustia. Sin embargo, sin descuido de la abstinencia, ¿es en la práctica realmente factible desligar totalmente la figura del analista de las necesidades que como persona éste pueda tener?

2. Motivos y significaciones inconscientes del dinero

¿Por qué se paga para ser atendido por un psicoanalista? ¿Qué función cumple este pago? En primer lugar, se pensaría que lo que se paga es el tiempo del analista que lo dedica en exclusiva a que el paciente sea escuchado, además, el tener que destinar un dinero a ello crea compromiso. Si se valora su propio dinero, se esperaría que valorara el espacio por el cual está pagando, aunque sabemos (neurosis mediante) que no siempre es así. Lander (2014) explica que el pagar por su hora le otorga un derecho a su tiempo y a esta escucha sin necesidad de gratitud o culpa, además de poder desplegar libremente en la transferencia cualquier tipo de sentimientos, incluso los hostiles y destructivos, permitiendo trabajar esta transferencia con mayor eficacia al no haber gratitud o deuda simbólica como consecuencia de la falta de pago en metálico.

Del mismo modo, el introducir el factor del dinero hace viable el pago de un modo ética y moralmente convenido. Al exigir el pago, se evita la posibilidad de satisfacciones sustitutivas por el trabajo realizado. Liberman (2015) dirá que esto impide el pago en otras formas, "especies", deseos y exigencias que se constituyan en un sacrificio, colocando los intercambios entre paciente y analista bajo el imperio de lo simbólico: "es avenirse a ser depositario de las pasiones, pero no a satisfacerlas. Aceptar la emergencia de los deseos, pero no corresponderles sino con interpretaciones". También es cierto que el factor monetario introduce un corte necesario en la relación analítica, ya que en el amor de transferencia, el paciente espera que su analista corresponda afectivamente lo proyectado en él, lo que no necesariamente tiene que implicar una transgresión del marco del análisis, pero si puede esperar que le quieran, que le ayuden, le cuiden; incluso llega a aspirar que esta ayuda sea desinteresada, a veces con mayor grado de regresión y una demanda más primaria. Por ello, a través del acto del pago se propicia un corte en el imaginario, en esa relación dual dada por los aspectos más infantiles del analizando, infringiéndose una herida narcisista pero fundamental, que a su vez contrapone la función del dinero como valor de cambio frente al valor de don (regalo, lo que es dado por cariño o buscando ser querido), poniendo un límite a la entrega amorosa del analista y mostrándole al paciente que estamos allí para escucharlo y no para amarlo (Rocha, 2011; Cimenti, 2014; Sahovaler, 2014). 

        Es importante reconocer que el dinero no es un factor cualquiera en la relación analista - paciente, sino que se trata de un significante que forma parte de la experiencia analítica y exige considerar su valor a cada paciente en particular; además, la presencia del dinero en el contexto de la sesión, sea de manera enunciada o por la vía de los hechos, no ocupa un lugar separado del resto de los acontecimientos del psiquismo, ni deja de ser un indicador parcial de la relación establecida entre ambos (Cichello, 2010; Buschinelli, 2014). A su vez, remite a manejos particulares de cada sujeto  y en cierto modo llega a ser representación de cuánto estima cada uno de estos pacientes a su propio análisis pero también a otros elementos de su vida y sus vínculos cercanos que se reactualizan, siendo importante pensar en lo individual cuáles son esos significados que se le dan, ante situaciones como por ejemplo: aumento de honorarios, olvidarse de pagar, negarse a pagar o retrasar el pago de una sesión no asistida, mantenerse permanentemente en deuda, o sentirse en deuda sin estarlo -al menos económicamente-.  En ese sentido, incurriríamos en un error si pretendiésemos otorgar significados unívocos y genéricos al asunto del dinero para todos los pacientes por igual. 

El dinero es un símbolo, un significante que a su vez remite a otros significantes múltiples y complejos. Desde la misma denominación que damos de papel moneda a los billetes con los cuales nos manejamos para el pago en efectivo, le estamos otorgando una valoración especial llena de simbolismo. Es un papel, pero no un simple papel, es moneda sin serla, y a su vez nos permite acceder a diversidad de bienes y servicios que son apreciados, y que son los que le otorgan su valor. Sin su función de cambio y sin ser vehículo para poder cubrir necesidades y acceder a gustos y placeres, sin ser representante el fálico que es, el cual a su vez remite al poder y al reconocimiento, el dinero en sí mismo perdería toda significatividad. A decir de Castellet y Ballará (2014), a diferencia del dinero, hay cualidades y emociones que sí tienen un valor intrínseco y que no necesitan remitir a otras para poder ser valiosas, por ejemplo, la belleza, la generosidad y el amor. Este mismo autor plantea que además de ser un símbolo, el dinero es también un objeto fantasmático, precipitado de varias identificaciones con figuras parentales tempranas cuyas actitudes, comportamientos y preocupaciones hacia el dinero mismo, así como el modo de intercambio con los demás, han quedado registrados en lo inconsciente. Si tomamos esto en cuenta, vemos la importancia de considerar de manera particular las significaciones dadas por cada quien a lo monetario y los manejos que llega a tener con ello. 

Son conocidas las referencias que hacía Freud (1917), vinculando el dinero con el erotismo anal, al ubicarlo en compañía del pene, los hijos y los regalos cuando planteaba la trasposición de estas pulsiones anales, ecuación que de algún modo parece estar inscrita en el inconsciente de todos. Así, plantea que, partiendo de la energía libidinal de la etapa anal, el interés primeramente puesto en las heces pasaba a investir estos otros objetos como sucedáneos. Acá el dinero gana en simbolismo, al igual que los otros elementos de la ecuación, un simbolismo que habla más allá del propio símbolo y que puede tomar múltiples caminos dependiendo de las asociaciones que el sujeto establezca con los otros símbolos y que parece estar signada con la connotación dada a la caca en un inicio.

         De este modo, el dinero se vincularía en una determinada secuencia, con las heces (interés pregenital agradable), con los regalos, con el falo y la representación de poder, o con las heces (entonces rechazadas en lo pregenital) y un cuidado particular a la hora de relacionarse con él; llegando a coexistir varias de estas combinaciones. En el primero de los casos, pudiera pasar que ese mismo interés traspuesto al dinero y los regalos haga que un paciente adinerado intente comprar el afecto de los otros, o sólo querer deslumbrarlos a través de regalos, derroches económicos o incluso pago de altos honorarios hasta por adelantado. Un valor de don que tal vez encubra la necesidad del reconocimiento y la gratificación narcisista.

         No obstante,  todo el cuidado, pudor y miedo a ensuciarse del segundo caso (más típico de las estructuras obsesivas), que tendría una determinada funcionalidad en cuanto a las deposiciones corporales, resulta ineficiente en relación a los manejos financieros, ya que muchas veces entorpece el adecuado desenvolvimiento del sujeto en la sociedad que lo rodea, y de vuelta a la escena analítica, un paciente retentivo y escrupuloso con las heces y el dinero, también lo será, no solo para negociar sus honorarios con su analista y llevar a cabo el pago sin remordimientos, sino también para expresar con sinceridad otras mociones propias que considera impuras, introduciendo un factor al rededor del cual se instalará una resistencia por miedo a ensuciar el espacio y al otro con lo peor y lo más oscuro de sí. 

En algunos sujetos más que en otros, se observan restos de lo sacrificial en la manera de relacionarse con el dinero, y es una ecuación que tendría tanta o más importancia que la ecuación freudiana de 1917 (Sahovaler, 2014). Tal como si se tratara de la historia antigua de la humanidad, donde el surgimiento del dinero se vinculó al pago de sacrificios, para ellos el pago no se relaciona con un valor de intercambio ni tampoco con un valor de don, sino con uno de sacrificio y sufrimiento. Se reactiva algo de lo masoquista en el tener que someterse pagando y termina ubicando al otro que le exige, en este caso el analista, en un rol sádico ante el cual tendrá que ceder. 

Quizá por todas estas distintas significaciones que abren un espectro tan amplio y las consecuencias tan diversas que conlleva, resulta tan importante analizar las repercusiones de estas significaciones inconscientes en el funcionamiento yóico más consciente de nuestros pacientes. Tanto desde los orígenes del psicoanálisis, como hasta ahora, el llamado es a dejar de lado los temores, el pudor y profundizar en los manejos del paciente en relación con el dinero. Si es muy llamativo y hay prácticas disfuncionales en relación a los manejos de lo económico, indudablemente se verá reflejado en el pago de los honorarios y dará oportunidad para trabajarlo a partir de la transferencia, pero aun así, aunque todo marche aparentemente bien en este aspecto, la aparición de contenidos que permitan acceder a lo ejecutivo del paciente en su relación con el dinero, resulta de gran provecho. Es acceder a trabajar aquello que Axelrod (2014) ha llamado el yo financiero y que resulta muy útil para el progreso del análisis y para la vida de nuestro interlocutor.  Aquí encontraríamos diversas temáticas como el producir o depender de otros, formas de generar ingresos, maneras de cubrir sus propias necesidades básicas y permitirse -o no- algunos gustos/gastos adicionales, ser responsable con su propia administración y con el dinero que ha comprometido a favor de terceros (el analista, el banco, algún familiar o  amigo), todos estos aspectos y muchos más son de gran valía para entender elementos más profundos de la manera de relacionarse con sus propios objetos internos y con los objetos externos que le rodean y no deberíamos darlos por sentado, asumiendo que es algo que cada uno ha adquirido de forma más o menos funcional con la madurez. ¿Por qué hablaríamos de sexualidad y no tocar estos temas tan importantes y tan aparentemente básicos, pero en ocasiones tan problemáticos y a su vez ignorados?

       Habré de mencionar que no es inusual que el hablar de dinero en la sesión genere resistencias en algunos pacientes. Puede que el tema sea tratado de manera escrupulosa, o que se evite por miedo a sentirse perseguido por el analista y exponerse a un eventual reajuste del monto a pagar. No obstante, valdrá la pena estar atento a estas circunstancias para evitar dejarse llevar por lo resistencial. Si algún motivo en particular nos coloca en alguna relación de dependencia con ese paciente (sea a nivel económico, afectivo o académico), y si por miedo a perderle, sin darnos cuenta consentimos tal actitud, le convertimos en un tabú y establecemos un pacto inconsciente de no hablar "de lo que no se debe hablar", que a la larga se convertirá en perjudicial para el curso del tratamiento. Advierte Aberastury (2014), que tal proceder fomentaría un espacio fértil de resistencia al proceso, como un espacio de conflicto o causa de la gestación de un baluarte (Baranger y Baranger, 1962; Baranger 1979).

3. ¿Dar o no dar? ¿Entonces cuánto?

Freud (1913) consideró que el paciente no estima el tratamiento demasiado barato y que el analista tiene derecho a negarse a atender gratuitamente aún entre colegas o sus parientes, considerando la pérdida económica que esto le representaría, pero también teniendo en cuenta el poco beneficio que trae para el mismo paciente y para la marcha del tratamiento como tal, el cual no estaría exento de resistencias, sino que muchas de las resistencias del neurótico terminarían acrecentándose por el mismo carácter gratuito del análisis: incremento de las pasiones transferenciales, culpa, poca motivación de alcanzar una cura que permita finalizar el tratamiento, son algunas de las razones que  quiso explicar Freud para negarse a esta práctica a pesar de haberla sostenido durante algunos años en ciertos casos; al cabo del tiempo su propia experiencia le llevó a asumir esta posición. 

"Al paciente lo aplasta la culpa, y al analista lo aplasta la molestia" he escuchado decir sobre el por qué no funciona un tratamiento gratuito, obstaculizándose de no existir algún medio y monto de pago convenido. Una reconocida analista una vez contó que hace muchos años a su consulta acudió una mujer maltratada por su marido, que además llevaba una vida compleja, pero quien no contaba con recursos para costear el tratamiento. Ella, conmovida por la necesidad de la paciente y motivada por su deseo de ayudarla, decidió tomarla como paciente y le atendió durante años en alta frecuencia, hasta cuatro veces por semana, sin exigir honorarios. Esta paciente solía ser demandante e inclusive llegaba a aparecerse en el domicilio de la analista, reclamando su ayuda a los gritos si tenía alguna emergencia y requería ser escuchada. Al cabo de los años, al acordarse la finalización del análisis, la paciente le lleva un regalo que en un principio su analista dudó en aceptar ya que implicaba un gran gasto de dinero; luego de todo, esta paciente se despide diciéndole: "Doctora, Ud. sí que me ha ayudado a mí, muchísimas gracias, qué buena ha sido su ayuda incluso sin cobrarme. ¡¿Cuánto más no me habría ayudado si me hubiera cobrado?!"  

       Tal parece que la gratuidad en el pago lleva a una idealización del analista que con el tiempo tiende a volverse persecutoria, y ya una vez elaborada esta etapa, generaría un mayor sufrimiento ante la pérdida al momento de una separación, siendo frecuente la emergencia de estas defensas maníacas como el control y devaluación del analista y su trabajo para intentar negar el dolor sentido. Es como si al no haber un modulador que ayude a volver concretos los límites de la pareja analítica, toda transferencia resultare más intensa. De allí, entre otros factores, lo importante que es tener muy en cuenta por qué no debe sostenerse un tratamiento libre de honorarios. 

¿Caro o barato? Volviendo a Freud, éste alegará que no existe nada más costoso que la enfermedad y que para las clases medianamente pudientes, el costear un análisis y lograr una "cura analítica exitosa" terminará siendo un buen negocio si se contrasta el desembolso realizado con el dinero invertido en sanatorios y médicos producto de las afecciones de la neurosis, además de toda pérdida implícita en la falta de productividad.  No obstante, es cierto que al definir un determinado monto a pagar, en ocasiones éste puede resultar inadecuado, por defecto o por exceso. Personalmente pienso que este monto debe convenirse con la mayor honestidad posible, procurando un punto que le permita al paciente sostener el tratamiento a largo plazo sin sentirse explotado, pero a la vez sin que se aproveche de la buena disposición del analista. 

Se han planteado algunos efectos que suelen darse en ambos miembros de la pareja analítica si el honorario definido resulta inadecuado...

Si el monto definido es mucho, en el paciente o impide la iniciación del tratamiento o compromete seriamente sus recursos financieros, genera expectativas mágicas de curación y le crea la sospecha de ser el paciente favorito de su analista. Sometería a los parientes a un sacrificio adicional al exigir apoyo para poder costear el tratamiento, siendo un acto agresivo contra éstos. Además genera sentimientos de culpabilidad en el analista y le proporciona al paciente una eventual satisfacción masoquista (Pinzón, 1975). Agregaría que, si la fantasía de ser el paciente favorito del analista llegara a ser cierta, puede crear la sensación de controlarlo mediante el pago de honorarios, repitiéndose en la transferencia el juego infantil anal expulsivo / anal retentivo del bebé controlando a la madre. Así mismo, un monto alto de honorarios incrementaría en el paciente eventuales sentimientos de omnipotenicia "poder con todo, pasar por encima del padre, estar más allá del bien y del mal", en otras palabras, saltarse la castración. 

En el analista, un monto muy alto de honorarios, en efecto podía hacerle sentir preferencia hacia este determinado paciente e incluso llevarle a estar presionado para compensar o retribuir el sacrificio económico que le conmina a hacer; también habría un fuerte reproche superyóico si el tratamiento llegara a fracasar (Pinzón, 1975), teniendo la sensación de haber estafado a su paciente. Como se dijo, también durante el tratamiento, se suscitaría culpa en el analista al punto de poner en peligro el curso del mismo a causa de estos sentimientos contratransferenciales (Liberman, 2015).  Pienso que en estos casos, en el analista también se movilizan fantasías de ser prestigioso por poder cobrar estos montos elevados y además el sentimiento de ser más querido y más valorado por este paciente, llevando entonces al establecimiento de las preferencias ya mencionadas. 

Por el contrario, si el monto a pagar resulta muy bajo, no se considera como suficientemente significativo y no se toma en serio el análisis, se siente gratitud hacia el analista, teniendo sentimientos de culpa e idea de injusticia por pagar poco. También, el paciente sentirá que el analista le exige algunas otras cosas como compensación y podría generarse la idea de triunfo y hasta desprecio sobre aquél (Pinzón, 1975) "dar migajas, pues poco se merece".  Añadiría que, si el honorario es más bajo de lo que el paciente alcanzaría a pagar, éste puede sentir mucha culpa, al punto de llegar a sentirse perseguido por el analista, quien en su fantasía inconsciente intentaría escudriñar su situación económica o buscar sacar provecho de cualquier circunstancia para proponer un aumento de honorarios. Esta distorsión en la transferencia lleva a que, por ejemplo, el paciente omita comentar o dar detalles de su propia vida o gastos que realiza fuera del análisis (viajes, salir a comer, comprar cosas), por miedo a ofender a su analista, mostrarse en mejor posición económica de la que justificarían los honorarios pagados y evitar exponerse a un aumento.  

        En una ocasión un paciente me dice que no sabe qué le pasaba, pues llevaba dos semanas olvidando sus sesiones y acordándose de último minuto: se trataba de un paciente muy regular y quien entonces se había mostrado entusiasmado con el comienzo de su psicoterapia. Trabajando sus resistencias asocia: "creo que tiene que ver con que yo le estoy pagando en moneda local (monto más bajo, además sometido a constante devaluación) y le estoy contando siempre de mis viajes y gastos en dólares”. Pese a que este había sido el acuerdo inicial con la familia del paciente que estaba cubriendo su tratamiento, estaba generando inconvenientes; trabajar esta culpa en la transferencia derivó en un ajuste del monto y moneda convenidos para el pago y permitió proseguir el trabajo de modo fructífero.  

También, otra reacción en estos casos es que el paciente llegue tarde reiteradamente a sesión, como un modo de restarse tiempo a sí mismo y de esta manera reajustar inconscientemente el valor del tiempo del analista: “pago poco, pero le ocupo poco tiempo", expiando así los sentimientos de culpabilidad.  

Por último, para el analista, unos honorarios muy bajos lo colocarían en el rol de ser muy generoso: gustar, ser agradable, dar y aparentar que no pide nada; sentir que el paciente debe estar agradecido y apreciarlo, volviéndose intolerante a las reacciones de transferencia negativa. En caso contrario, puede llegar a sentirse culpable hasta por cobrar poco, pero sino, la molestia se evidenciaría a través de desinterés, aburrimiento (inclusive sueño) y también alivio cuando el paciente no asiste a las sesiones (Pinzón, 1975). Añado que el analista podrá sentirse devaluado por su paciente y si esto no es trabajado en sus propios espacios de análisis y supervisión, aparte de considerado en el tratamiento, con el tiempo, el enojo contratransferencial acumulado al sentirse permanentemente explotado en su generosidad, sin duda afectará la continuidad de la cura o le llevará a actuaciones inadecuadas como un exceso de dureza en sus intervenciones transferenciales o extratransferenciales (sadismo y venganza). 

4. Vicisitudes y variaciones en el pago: 

El pago por vía de terceros

No siempre un tratamiento entre un psicoanalista y su paciente transcurre en el consultorio privado. El mismo Freud (1919) llegó a plantear la necesidad de la existencia de instituciones subsidiadas por los estados que hicieran más accesible el abordaje de las neurosis a los más desposeídos. En estos casos, el "médico" actuaría más en una función psicoterapéutica y para el paciente la cura estaría liberada del pago de honorarios, o sometida a costos muy reducidos abonados a la institución. Sin embargo, en estas situaciones el analista no deja de cobrar su contraprestación, sino que la misma (tal vez en montos menores y estandarizados) es pagada por el estado, por una fundación o por una institución privada con la que el paciente haya acordado previamente una contratación (caso de las mutualistas de salud o prepagas). Este es un ejemplo en el cual el pago es cubierto por un tercero ausente. Esta situación es distinta a un tratamiento gratuito emprendido en privado y la intervención del tercero que cubre el pago del analista alivia las reacciones transferenciales y contratransferenciales que hemos descrito.

Otro caso similar sería el pago a través de compañías de seguro, o algunas empresas que dan estos beneficios a sus empleados, con la diferencia que esta vez, el análisis no transcurre con una menor frecuencia ni en la sede de una institución, sino en el consultorio del analista, con los mismos parámetros de un análisis convencional, sólo que los honorarios que el analista cobra, son reembolsados parcial o totalmente a los pacientes a través del sistema de salud o de recursos humanos, según el caso. Esto requiere que el analista periódicamente remita a través del paciente un informe sucinto sobre la evolución del trabajo, acompañado de una factura con validez legal para asegurar que el reembolso pueda hacerse efectivo.

Una particular dificultad surge cuando estas empresas cubren sólo una parte del monto a cobrar. En esta modalidad de co-pay (paga compartida) queda un monto de honorarios libre de reembolsos que no dejan de estar sujetos a las mismas complicaciones que la fijación de un determinado monto en un caso convencional. Thoma y Kachele (1989) han planteado las interacciones derivadas del financiamiento ajeno como parte de lo que han llamado "la presencia virtual de los terceros ausentes" haciendo especial énfasis en el caso del sistema de salud alemán de aquel entonces. Salvando las diferencias de época y de lugares, estos autores si dejan claro un planteamiento de gran valor técnico, llamando a tener presentes todas las condiciones posibles al momento de delimitar el marco del trabajo a realizar, para así poder considerar los factores inconscientes que de esta situación singular se desprenden.  "Es extraordinariamente importante que el paciente y el analista estén informados sobre el papel de la tercera parte en el financiamiento ajeno, el así llamado "third party payment", y esto a un nivel objetivo, para poder tener claro el significado inconsciente de estas terceras partes y el juego recíproco entre lo que sucede al interior y al exterior de la terapia. Si no se dan informaciones aclaratorias y se descuida interpretarlas continuamente, surgen confusiones que dificultan el proceso analítico" (Thoma y Kachele, 1989. p 239).

Si bien estas intervenciones formales de empresas de salud, en ocasiones ayudan a evitar lo que de otra forma sería un escollo para el desarrollo del análisis cuando realmente sin auxilio externo fuese imposible costear el tratamiento, en otros casos, donde la ayuda económica viene dada directamente de parte de familiares, la presencia de esta terceridad tiende a complicar el proceso.  Son hartas las referencias de Freud, sobre todo a lo largo de sus escritos técnicos, criticando a los familiares de los pacientes y dejando claro que el analista no podía servir a sus intereses ni responder a sus preguntas y cuestionamientos; sin embargo, mentiríamos si ninguno de nosotros admitiera que frecuentemente acepta en tratamiento algunos casos cuya inversión es cubierta por algún familiar.

Estos financiamientos pueden ser directos o indirectos. Directos si el familiar subvenciona el pago remitiéndolo él mismo al analista (vía cheque, transferencia...) y el dinero no pasa por las manos del paciente; indirecto en el momento en que este familiar aporta cierto monto de dinero, con el cual total o parcialmente el paciente paga al analista.  Aunque en ambos casos se introduce una complejidad, a veces innecesaria, a veces inevitable, personalmente considero que el primer modo complica más la dinámica transferencial e introduce elementos disruptivos en el vínculo entre el analista y su paciente, al punto que sería preferible evitarlo si es posible, salvo casos irremediables como los tratamientos de niños o adolescentes.

Sucede en ocasiones que cuando son familiares (padres, sobre todo) quienes cubren los honorarios directamente, si no se habla con la suficiente claridad en un principio, aparece una intención a veces medianamente oculta, pero a veces muy evidente, en que el paciente mejore en función de su propios intereses y no de los propios deseos e intereses del paciente mismo, de quien nos corresponde ser agente, aunque sea un tercero quien cubra nuestra paga. Esto expondría el tratamiento a caminar por un terreno minado que detonaría si el familiar decidiera que el mismo "no está funcionando", obligando a la interrupción unilateral del mismo.

Cuando la paga es indirecta, es probable que se generen otras complejidades como la lucha interna del paciente por permitirse depender o no depender de un tercero que haga el pago; no obstante, pudiese considerarse que esta situación lo que haría sería repetir en la situación analítica otras dinámicas más generales de dependencia e independencia,  por ejemplo, en el caso de los adultos más jóvenes que intentan hacerse un lugar fuera del espacio de sus padres y comenzar a construir parcelas más propias e independientes; en la vivencia de una persona antes exitosa que ha tenido dificultades económicas abruptas (estafa, divorcio, ruina) y ha requerido del apoyo de un familiar para recuperarse y procurar seguir adelante, o tal vez, en la circunstancia de los adultos mayores que pudieran recibir soporte financiero de sus hijos, movilizándose en esta situación angustias por la inversión de roles en el ciclo vital, o la pérdida de la productividad y de su propia autonomía.

El rol social de las instituciones psicoanalíticas 

Pese los prejuicios que señalan al psicoanálisis como una práctica elitista, únicamente accesible para unos pocos, son muchas las Sociedades y Asociaciones que tienen a su disposición la oferta de tratamientos a honorarios reducidos, de modo de hacer el análisis algo accesible para una mayor cantidad de personas. Acompañando las políticas de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) de trabajar de mano con la comunidad (ver Comité Ipa y Comunidad), se han creado departamentos dentro de estas instituciones que en algunos casos también ofrecen otras actividades abiertas cuya principal función es la divulgación del psicoanálisis y el acercar de forma tangible este tipo de terapia y cuerpo de conocimientos a todo público, a través de cine foros, cursos abiertos, participación en distintos servicios de diversos hospitales, y por supuesto la institucionalización de honorarios reducidos; algunos de estos centros incluso datan de varias décadas atrás. Este modelo también ha sido replicado por otras agrupaciones fuera de IPA con el fin de tener un contacto cercano con la población, sobre todo de cara a contextos más vulnerables socialmente.

Por lo general el paciente que demanda atención a través de estos servicios se comunica con la institución desde donde es derivado con un analista o analista en formación que se ha anotado previamente en un listado, para que sea tomado en tratamiento por éste, manteniéndose todas las variables de un análisis corriente, salvo que el monto de los honorarios está previamente definido o con un tope establecido, y de haber algún ajuste generalmente se puede realizar sólo tras una modificación autorizada en la tarifa previamente fijada. Esto por una parte logra volver más accesible el análisis a personas que de otro modo no pudiesen costear los montos regulares de un psicoanalista, y por otra parte aliviar las tensiones propias de la delimitación de honorarios a las que nos hemos referido.

Algunos analistas, de manera voluntaria, incluso fuera de la mediación de sus instituciones, mantienen la política de considerar honorarios reducidos para algunos casos tales como estudiantes de psicología o psiquiatría, e inclusive lo suelen hacer analistas en función didáctica con los analistas en formación de su Instituto cuyo tratamiento toman a cargo. En todo caso, si el analista asume esta posibilidad, es recomendable que estos honorarios especiales sean ofrecidos a cierto número de pacientes nada más, es decir, que tenga asumido un cierto sistema de cupos o cuotas, de modo que la cantidad de horas a estos montos reducidos que destina del total de sus horas de atención no comprometa sus ingresos y estabilidad económica. Lander (2014) ha planteado una problemática en relación a los honorarios reducidos en el caso de los análisis didácticos cuando no se asume la distinción clara entre el valor de la sesión y el precio especial que está siendo cobrado por el analista, trayendo luego ciertas limitaciones si el analista en formación no es capaz de cobrar más de lo que él paga en su análisis, por sentir que dicho monto es el valor correcto de la hora de trabajo y también por la culpa inconsciente que produciría el cobrar honorarios más altos de los que está pagando a su analista.

Deudas y situaciones de crisis económica

Las crisis económicas sean de carácter individual, familiar, nacionales o globales, inciden en la dinámica del tratamiento. Algunas veces se trata de situaciones que abarcan únicamente la esfera del paciente, o de éste y su familia, y otras en donde la vivencia de contexto social en crisis es generalizada, y por lo tanto, compartida por paciente y analista. Esto lleva a interrogarnos ¿cómo proceder? ¿Priorizamos lo económico sobre el avance del tratamiento, hacemos lo contrario, o intentamos buscar un punto medio que considere las necesidades del paciente o analizando sin desmedro de nuestro esfuerzo?

Esta es una posición compleja donde el analista termina por amortiguar situaciones externas. No obstante, pensaríamos que antes de asumir una determinada actitud, resulta indispensable escuchar los planteos del paciente e intentar construir una posible solución en conjunto, teniendo en cuenta las singularidades a las que haya lugar.  Es posible que situaciones turbulentas en lo económico a nivel individual o familiar sean una buena oportunidad para revisar los aspectos y manejos financieros del paciente, pero también es bastante frecuente que estas circunstancias actúen como un catalizador de las resistencias preexistentes y que la opción de primera mano sea "dejar el tratamiento porque no puedo pagarlo". Esto pondrá al analista en la disyuntiva sobre si darle peso al factor de la realidad económica del paciente y dejarle ir, tal vez cayendo en la dinámica resistencial y alentándola, o si por el contrario, profundiza en las motivaciones resistenciales, lo cual puede ser vivido por el paciente como un empeño por retenerlo. 

En estos casos, se hace necesario un entrecruzamiento entre darle un lugar a lo expresado por el paciente sobre sus propias dificultades económicas y la consideración del monto resistencial implicado en esta eventual dificultad, sobre todo teniendo en consideración el momento psíquico particular en el que aparece la demanda por suspender el trabajo, es decir, qué de su problemática se estaba desentramando en el momento en el cual surge la posibilidad de la no continuidad; y es que si de buenas a primeras aceptáramos las decisiones de los pacientes de interrumpir los tratamientos de forma unilateral sin interpretar su resistencia y su deseo de huida frente a la angustia que le producen descubrimientos de sí mismo, pronto nos quedaríamos sin nadie a quien atender, encontrándonos nosotros mismos muy frustrados y decepcionados, viendo cómo se marchan a la vez que podemos hacer muy poco por ayudarles. 

En oportunidades, si el analista actúa con cierta flexibilidad, hará que su interlocutor disminuya  su angustia sobre su imposibilidad para pagar y sostener su análisis y puedan continuar trabajando normalmente. Esta posición más flexible, tal como dice Castellet y Ballerá (2014), se hace casi imprescindible para comprender qué hay detrás de lo aparente del dinero en ese caso en particular. El autor menciona que un ejemplo de la flexibilidad es la disposición a modificar el acuerdo de dinero previamente establecido, aunque en función de las necesidades inconscientes del paciente, ubicándolo como un ejemplo de buena o suficientemente buena parentalidad, la cual resultaría fundamental para poder calmar y reparar los traumas y desentonamientos infantiles. Lo individual de cada paciente se hace necesario de revisar en este punto, ya que tal vez esta perspectiva winnicottiana sirva para alguno de nuestros pacientes, pero no para todos.  De forma casi sorpresiva, hay quienes llegarán a sentir que el analista está siendo demasiado condescendiente con ellos, lo cual despertaría enojo y la percepción de estar siendo menospreciados. Otros, con un monto de envidia mayor, pudieran descartar de plano una modificación del arreglo inicial, prefiriendo interrumpir, despreciando y desvalorizando la intención de ayuda del analista, tal vez porque en el fondo no se permiten ser ayudados. 

Distintas reacciones a considerar, dependiendo de cómo se plantee la novedad, cómo se aborde y se trabaje desde lo inconsciente, incluida la transferencia, y si la necesidad de esta modificación es solicitada por el paciente o por el contrario, nace del ofrecimiento del analista ante el asomo del paciente de no continuar. Pero si todo marcha bien, el acuerdo logrado (difirimiento del pago de honorarios / disminución de la frecuencia / posibilidad de convenir pagos parciales y convenir el pago total mediante un pago más grande en un momento posterior, o alguna otra posibilidad) debe quedar explicitado claramente y su cumplimiento o no dará lugar a lo interpretable sobre la propia capacidad y deseo del paciente para cumplir con lo convenido, con todo lo que esto significaría para él, así como para el funcionamiento de la dupla. 

Probablemente, parte del acuerdo implique la acumulación de una deuda, la cual hasta cierto punto resultaría tolerable, sin volverse obstáculo, pero que, si continúa creciendo y no es lo suficientemente atendida y conversada, puede producir efectos indeseables en ambas partes (repitiendo la dinámica culpa - molestia de los tratamientos gratuitos). Esta deuda, sin embargo, podrá a veces hacerse tan grande que resulta casi imposible de pagar para el paciente, no dejando otro camino que la interrupción del tratamiento, de modo de evitar una acumulación mayor de dinero adeudado. Hay momentos en los cuales existe la suficiente confianza y camino recorrido en conjunto como para pausar y retomar más adelante una vez solventado el importe; otras tantas veces el paciente nunca llega a pagar, y en alguna ocasión el paciente miente reiteradamente diciendo que de seguro va a abonar todo lo que debe y nunca lo hace, en clara muestra narcisista de desprecio y poca valoración del trabajo realizado, o quizás por sentir que merecía recibir más y no fue así, pues debió congelarse su análisis hasta que él lograra retribuirlo, cosa que no logró hacer.

En otros momentos, hay analistas que apelando a la flexibilidad mencionada y considerando la situación del paciente, así como la necesidad  de continuar el tratamiento, deciden exonerar el pago por un determinado período de tiempo (por ej: un semestre mientras termina la universidad y comienza a producir, o hasta que consiga un nuevo empleo, si el paciente se ha quedado sin trabajo) retomando el pago de honorarios una vez ha pasado el plazo convenido. Esta postura requiere que el analista como persona esté lo suficientemente holgado económicamente como para no depender ni de ese pago, ni del provecho que podría sacar por darle uso a sus horarios con otra persona. 

Si la crisis económica fuese una crisis más general (debacle económica del país, o recesión mundial como sucede ahora en 2020 a consecuencia del coronavirus), las dificultades económicas van a tender a multiplicarse y el analista deberá ser muy hábil para poder apostar a la continuidad de los tratamientos sin sacrificarse al punto de poner en riesgo sus propias necesidades personales. Algo como esto pudiera facilitar hablar de estas complicaciones en sesión sin que el paciente se sienta en tanta vergüenza frente al analista, sobre todo al tratarse de una calamidad de público conocimiento y de alcance general, pero a la vez, dará a este último un menor espacio para maniobrar, ya que es probable que varios de sus otros pacientes estén presentando limitaciones parecidas al mismo tiempo.

Cuando la economía de un país cae en crisis y la inflación y el precio de las divisas referentes se disparan, se va a producir una espiral inflacionaria que llevará irremediablemente a plantear a los pacientes reajustes en los montos de honorarios de manera cada vez más frecuente, o a definir las cifras a pagar en moneda extranjera como una forma de protegerse contra la devaluación. Son reajustes que poco tienen que ver con el progreso del paciente o con factores intrínsecos al análisis, y que como ya mencionamos al referirnos al encuadre, termina siendo indispensable convenir estas variaciones frecuentes como parte del marco analítico y no dejarlo librado a que sea un elemento extraño que introduzca un malestar sin que sea posible hablar de él. 

Sea como fuere, siempre las dificultades para el pago traen una problemática que aunque no es ajena al análisis, lo entorpece, pero probablemente, una superación de este escollo y de las resistencias que le acompañan, permita afianzar el vínculo y posibilitar la continuidad por algún tiempo más. 

Otras particularidades: 

A modo de cierre, no quisiera dejar de referirme a algunos detalles que aunque parezcan sutiles, y frecuentemente pasen desapercibidos, constituyen elementos que no dejan de dar información de nuestro paciente o analizando y su forma de vincularse a través del dinero. Me refiero al pago por adelantado, el cuestionamiento ético sobre la procedencia del dinero, la aparición de algunas formas de pago distintas a las habituales, así como lo relativo a la entrega o exigencia de un recibo y el asunto de los regalos. 

Que un paciente pague por adelantado podría llegar a significar un problema mayor, dependiendo de la cantidad de dinero que intenta abonar. Algunos pacientes buscan pagar por adelantado altas cifras de dinero, lo que de entrada comprometería a futuro el tiempo y la disposición del analista. Lo más frecuente es que se pague a posteriori un conjunto de sesiones: la semana, la quincena o incluso el mes. Freud recomendaba el pago mensual y en lo personal considero que es una manera de darle al proceso un carácter de una duración a largo plazo que debe irse pagando cada tanto, pero que no implica ni una compra de contado ni tampoco un crédito sin limitaciones ni compromisos. Las partes del yo del paciente más adultas y responsables, de seguro contribuirán a llevar los pagos al día y si el análisis transcurre en transferencia positiva, para éste también será gratificante poder pagar por algo que siente le está brindando ayuda. Incluso, es frecuente, como acabo de mencionar, que haya retrasos en el pago; sin embargo, que abonen por adelantado es llamativo y muchas veces es indicativo que una parte del paciente en cuanto al analista o la forma como vive el proceso no anda del todo bien. 

Algunos pacientes pagan el dinero de la sesión desde la sala de espera antes de entrar al consultorio o en sus casas antes de salir al encuentro de su analista, e incluso tienen la necesidad de notificarlo antes de llegar, o bien llegan entregando antes que su primera palabra, un comprobante de depósito o transferencia bancaria. En este caso, pensaríamos en una importante necesidad de asegurarse su espacio y el mismo hecho de ser esperado. Otros, dejan ver importantes aspectos de angustia persecutoria o poca noción de proceso a largo plazo, cuando se sienten conminados a pagar sesión por sesión, alegando algunas veces "que no les gusta estar en deuda"; este es un caso que da mucho para lo analizable y donde el dinero nos permite ir más allá. En otras ocasiones, suelen pagar por adelantado únicamente el mes en curso, lo cual es algo que, aunque refleja cierta ansiedad por la presencia del analista y la suya propia en el encuentro, no necesariamente es problemático y que puede ser visto como una forma del paciente de manejarse con sus cuentas mensuales, pagando todo a inicios de mes, intentando demostrar compromiso y respeto hacia su espacio, a la vez que también se reasegura el derecho de ser atendido en ese período de tiempo. 

No obstante, en algunas ocasiones, el paciente intentará abonar por adelantado, dos, tres o más meses de tratamiento, incluso un año. Esto es una práctica inusual pero que cuando aparece llama mucho la atención, ya que más que ansiedad por reasegurarse la presencia del otro o la suya propia en el espacio de análisis, tiende a encubrir el deseo de controlar y poseer al analista, o por otra parte, un deseo de seducirle o comprarle y es una práctica que no debe consentirse nunca ya que acá estarían operando los aspectos más narcisistas del mismo, o partes perversas o psicopáticas de su personalidad. Incluso, llega a ser un modo de obnubilar al analista, haciéndole ver sólo dinero, a la vez que intenta encubrir otros aspectos más oscuros de sí mismo, tratando de forzarle a establecer pactos inconscientes de complicidad, pues en ese caso, el paciente procuraría ser quien pone las reglas de juego, buscando establecer una inversión de roles que al poco tiempo daría al traste con el tratamiento.

La procedencia del dinero, en algunas ocasiones, llega a representar un dilema ético para el analista y ubicarle en la duda sobre si atender o no a una determinada persona. Con toda razón, podrá negarse a atender si entiende que el dinero que recibe proviene de fuentes ilícitas o de algún otro origen que este analista no considere como aceptable. Esto incluiría, por ejemplo, no recibir a funcionarios de un gobierno que se considera corrupto o violador de los derechos humanos, o no atender a quien intente pagar con dinero que se sepa procedente de pornografía, narcotráfico o crimen organizado. Asumir una postura moral frente a esto parece una primera opción casi automática, pero el asunto se complica si en la práctica el origen de este dinero no es tan evidente y el analista termina conociendo esta verdad tiempo después. ¿Seguir trabajando bajo estas condiciones lo volverá cómplice o lo ubicará en un lugar afín a la neutralidad y sin prejuicios? Pienso que es una pregunta que cada uno deberá resolver dependiendo del caso y su propia ética personal.  

Las formas de pagar las sesiones en ocasiones también invitan a estar atentos. El pago en efectivo en manos del analista, parece ser un modo universalmente convenido y aceptado, y salvo aquellos países en los cuales se utiliza mayoritariamente dinero electrónico y un pago en mano pudiera generar suspicacias sobre evasión de impuestos o lavado de activos, despertando el cuestionamiento sobre el que recién he hecho referencia, por lo general es recibido de buen agrado y casi nunca es considerado problemático. 

Durante años, algunos vieron con malos ojos el pago con cheques, por ser considerado una forma de privarle al analista del disfrute inmediato de su dinero, además de un modo impersonal de pago (se permite el disfrute en otro momento en otro lugar, pero no se retribuye directamente en la sesión). Con el avance de la tecnología y el desuso de los cheques, que cada vez más pasan a ser un elemento en vías de extinción, estos mismos argumentos en contra de los cheques se pasaron a las transferencias bancarias, las cuales, aunque son cada vez más aceptadas con normalidad, siguen siendo consideradas por algunos, un modo frío y distante de realizar el pago, casi como si se tratara de una mensualidad más de un determinado servicio, o del pago en cuotas de un producto comprado con tarjeta de crédito, dirá Blaya (2014), quien lo considera una práctica nociva y defensiva que protege al analizando de reconocer el valor que ese analista y su trabajo tienen para él.  

Lo cierto es que en la medida que han cambiado los tiempos, muchos analistas incluso de vieja guardia, han tenido que aggiornarse a formas más contemporáneas de transar dinero que van siendo universalmente aceptadas. Tal vez en este caso lo disruptivo para el análisis no sea necesariamente el pago en cheque (en su momento) o a través de transferencia bancaria, o por medios de billetera digital en divisas (en la actualidad), sino el contenido evitativo y resistencial implicado en llevar adelante formas de pago complejas que le supongan al analista un esfuerzo o tiempo adicional para acceder al disfrute de su dinero ganado en el trabajo con él, o en general pagos que contravienen la norma social establecida y que transmiten algún mensaje más allá de la transacción. Por ejemplo, aun pagando en efectivo, resultará sumamente escrupuloso el dinero entregado en un sobre, o despreciativo aquel dejado sobre la mesa en lugar de ser entregado en manos del analista, lo cual, de seguro repite en transferencia sus modos de relacionarse con otros a través del dinero y en todo contexto. En caso que el dinero se cuente delante del analista o se le pida a éste que lo cuente delante de él, la desconfianza salta a la vista, así como el asumir este pago como cualquier otro pago al contado más, lo que podría reflejar también una devaluación a lo mercantil del analista y de su espacio de trabajo en conjunto.

Hay ocasiones puntuales en las que un determinado paciente dice haberse quedado sin dinero y ofrece un medio alternativo de pago como el trueque. El paciente decide llevar, por ejemplo, un objeto valioso de su propiedad como una escultura u otra obra de arte para retribuir con ella la deuda pendiente con el analista, sin que el mismo sea considerado un regalo sino una forma distinta de pago: ese determinado artículo se valora en un monto convenido entre las partes y se deja establecido que por medio del mismo queda saldada una determinada cantidad. En otra ocasión, por ejemplo, el paciente se ofrece a traducir un determinado trabajo del analista a ser presentado en otro idioma que es de su manejo y conocimiento, o conviene realizar algún trabajo de su área de desempeño laboral que resulte útil o necesario para el analista.  Particularmente pienso que el pago por estas vías es una alternativa que se presenta en escasas circunstancias y que debe dejarse únicamente para casos extremos donde la situación realmente lo amerite y en donde el trabajo con el paciente ha sido largo y exista suficiente conocimiento del mismo como para estar seguro que detrás de este tipo de acciones no existan otras intenciones que intenten pervertir la relación analítica. 

Sobre el los recibos o facturas, existen países en los cuales las legislaciones son muy estrictas con el ejercicio profesional y el pago de impuestos y la emisión de facturas es norma que abarca al analista, el cual, aunque el paciente no lo solicite, opta por facturar el importe generado en el mes. Este último podrá descargarlo de su propia contabilidad si fuera necesario, u optar por descartarla. En otros casos, suele ser menos estricto el sistema de cobros y pagos de impuestos y éstas únicamente se entregan cuando son requeridas por el paciente por algún motivo en particular. Hay otros lugares donde parece ser norma social convenida el intentar pagar el menor número de impuestos posibles a un estado que se considera corrupto, por lo que este papeleo se tiende a evitar incluso de ambas partes.  Lo que resulta en todo caso más notorio es cuando el paciente más que solicitar, exige un recibo a cambio de los honorarios pagados, sobre todo si esto sucede en un contexto donde suele ser inusual emitir facturación por las sesiones de análisis. Es cierto que está en su derecho, pero tal vez la forma de hacerlo y el contexto hablen de algo más.  Detrás de esto, deberían considerarse algunos aspectos retentivos o envidiosos del paciente que intentan escrutar y controlar que el dinero pagado por él sea correctamente registrado y que su analista deba esforzarse y pagarle al fisco, así como él le ha pagado. 

Por último, sobre el asunto de los regalos, ya sabemos que se trata de otro elemento de la cadena de trasposiciones planteada por Freud cuando hablaba de las pulsiones del erotismo anal. No obstante, si el paciente ha pagado sus honorarios al día ¿de qué hablaría la necesidad de ocupar un tiempo, esfuerzo y dinero adicional en la búsqueda y compra de un regalo para el analista? ¿Este regalo debe ser aceptado de buenas a primeras o se tendrá que interpretar e incluso rechazar? Ya decía Freud que los regalos desatan tormentas transferenciales, y es así, al punto que tal vez el no aceptar un regalo pudiese muchas veces, ser más complicado que aceptarlo e interpretar lo que correspondiese, sin dejar de reconocer los sentimientos positivos del analizando implicados en ello. Principalmente, un regalo cuando los honorarios están siendo pagados al día buscaría intentar expresar un agradecimiento mayor o más cercano que simplemente pagar en mano o en cuenta bancaria el importe adeudado. Sin embargo, se sabe que hay regalos inaceptables y muchas veces a través de éstos el paciente se expone intentando seducir, comprar o callar a su analista, y digo se expone, porque al hacerlo se arriesga al hecho de que el mismo no sea aceptado y revivir, por ejemplo, situaciones dolorosas de otros rechazos del pasado. 

Quizá, pensar y escribir sobre los regalos en psicoanálisis vistos a través de la transferencia de para otro escrito similar a este, pero quise tomarme estas líneas sobre el final, pues el tema no deja de estar vinculado a lo monetario. Podría muchas veces ser una forma de expresar amor u odio por el analista, o deseo de aplacar sus aspectos que son vividos como más persecutorios. Cada paciente es único y cada regalo también y como tal deberán considerarse. En ocasiones suelen haber fechas donde puede ser más común que el paciente lleve un regalo y que inclusive sea parte de una costumbre del mismo paciente: por ejemplo, en festividades de fin de año; también es frecuente que el paciente lleve un detalle al momento de cerrar el trabajo y despedirse del analista mostrando su gratitud por los años del espacio compartido. En estas situaciones, pareciera que lo que se pone en juego son elementos de la transferencia positiva y terminan siendo bastante benignos y usuales. 

Sin embargo, las implicaciones varían. El llevar un regalo de entrada durante las primeras sesiones refleja el deseo de ser aceptado y querido por el analista con quien inicia el trabajo y por ejemplo, regalar algo luego del cumpleaños del analista o en la misma fecha, indicaría una invasión a la privacidad importante, evidenciando el deseo del paciente, no sólo por saber más, sino también por formar parte de su vida privada a la que en cierta medida ha podido acceder. También, llevarle un presente al analista luego de un viaje pudiese resultar un acto de reparación por la culpa depresiva generada por el abandono dado por su ausencia, e incluso el mismo deseo que el analista le hubiera acompañado en su vivencia más allá de la escucha de su relato. Este mismo caso en otro paciente, pudiese ser interpretado como el deseo por aplacar los aspectos más persecutorios de un eventual reclamo por este abandono; si en esta misma situación el regalo resulta particularmente agresivo - escuché una vez de un ánfora regalada a la analista luego de un viaje a Egipto-la puesta en escena de aspectos más envidiosos resultará más notoria.

Estos son momentos en donde se hace necesario colocar en una balanza lo individual del presente en sí mismo y lo perjudicial de aceptar o no lo ofrecido, e interpretar en la justa medida, privilegiando sobre todo el mantener el espacio analítico como un espacio para pensarse y no como un espacio donde se le rechaza al paciente o donde se le exigen sacrificios adicionales para ser aceptado. 

Referencias:

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