Sobre la importancia de la frecuencia de las sesiones en el tratamiento analítico

      La frecuencia es uno de los elementos presentes dentro del contrato analítico que definimos luego de un período de entrevistas preliminares y que junto con otros elementos como los horarios, los honorarios a pagar por parte del paciente, el manejo de las vacaciones y el uso o no del diván, forma parte del encuadre, las reglas básicas de funcionamiento que definen el trabajo entre analista y paciente o analizado que posibilitarán el trabajo a desempeñar.

      ¿Cuántas veces por semana atenderemos a esa persona y por qué?  En mi labor como profesor, no deja de sorprenderme que en algunos casos al dar clases de técnica en psicoterapia psicoanalítica o hacer referencia, guardando la debida confidencialidad, a algunos casos de pacientes de análisis que en algún momento he atendido, cuando se menciona que la frecuencia de tal o cual persona era de tantas veces por semana, causa sorpresa, como si dijeran: ¿es posible ir a terapia más de una vez a la semana?  Ni hablar si se llega a mencionar que la frecuencia de un determinado caso es de tres o cuatro veces por semana, casi ni lo pueden creer, a pesar que casi todos ellos se atiendan con psicoanalistas, existiendo excepciones de uno que otro que se atiende un par de veces a la semana o más.

       Pasa lo mismo con algunos pacientes durante el proceso de entrevistas, quienes quedan sorprendidos con la oferta de tratamiento que implica una alta frecuencia, aunque luego algunos de ellos terminen aceptándola. Si el paciente es adolescente, es un dolor de cabeza explicar a los padres el por qué es necesaria una frecuencia de tres o más veces por semana, sobre todo porque se suele asociar la idea de que asistir a sesión más de una vez por semana implicaría un mayor nivel de gravedad en el caso, enmarcándose esta creencia dentro del modelo médico que explica que a mayor patología, mayor debe ser la dosis del tratamiento a administrar. Y no necesariamente es así... sin embargo pareciera que hubiese cierto convencionalismo social en aceptar que está bien ir a terapia una vez por semana, pero no mucho más de eso.

       Pienso que de alguna manera esta noción se ve influida por el tipo de modelo terapéutico que se presenta en algunas novelas escritas, cine y TV donde suele mostrarse a los protagonistas yendo a tratamiento una vez por semana, directa o indirectamente, puesto que con un "nos vemos la próxima semana" pareciera bastar para transmitir el mensaje. Y la verdad es que el problema de la frecuencia resulta complejo y va más allá.  Usualmente luego de una primera entrevista suelo comentarle al paciente que lo menos que trabajo es una vez por semana, pero que nos reuniremos varias veces más y luego definiremos, entre otras cosas, la frecuencia con la cual trabajaremos, haciendo ver de entrada que una frecuencia mayor, pudiera resultar favorable para ellos. Una vez llegado el momento de establecer el contrato, hago el planteamiento de acuerdo a lo que haya podido observar e inclusive considerando cuál me parece, pueda ser la necesidad de esa persona, y suelo hacerlo directamente: " teniendo en cuenta lo conversado, pienso lo más pertinente es que nos veamos con una frecuencia de ... ". Que se cumpla o no, puede depender de lo receptivo del paciente, que tan bien se le explique, de sus posibilidades reales en cuanto a tiempo y dinero y de su verdadera demanda de tratamiento y, en general, todos estos aspectos pueden ser discutidos como parte de lo que Etchegoyen (2014) llama contrato democrático. 

       Ahora, ¿qué elementos podemos considerar antes de sugerir una determinada frecuencia? Primero que nada hay que escuchar al paciente, ¿cuál es su demanda? ¿Busca un análisis o una psicoterapia psicoanalítica? ¿Desea iniciar una revisión personal a profundidad o simplemente atender un problema puntual hasta aliviar su sufrimiento? No todos los casos son iguales y encasillar a un paciente que por ejemplo, busca una psicoterapia para atender una problemática específica, en una demanda de análisis y proponer una alta frecuencia porque es “lo clásico y lo correcto” constituye un error y puede, en algunos casos, fomentar mayores resistencias.  En segundo lugar, y suponiendo que todo esto suceda en el marco de una consulta privada y no dentro de un contexto institucional, en el cual será más difícil un trabajo de este tipo, podemos fijarnos en cuáles son las posibilidades reales de este paciente de costear un tratamiento de alta frecuencia a largo plazo y si además tiene las posibilidades de cumplir con ello en cuanto al manejo de su tiempo: sugerir una alta frecuencia a un ejecutivo que suele viajar regularmente, por ejemplo, supone un contrasentido. En tercer lugar, y esto creo es muy importante, el paciente debe encontrarle sentido a la propuesta hecha, motivarse con el trabajo y sentir que el esfuerzo que realiza tiene un propósito.  Por último, no deben dejarse de lado algunos criterios de analizabilidad, que no hemos mencionado y que muchas veces pueden sernos útiles para determinar si una persona está en capacidad de llevar a cabo un tratamiento analítico: capacidad de insight, de simbolización, cierto nivel cultural e incluso qué diagnóstico estructural, al menos presuntivo, pudiéramos haber realizado durante las primeras entrevistas, el cual también puede darnos ciertas pistas del tipo de transferencia a establecer y si esta persona soportaría un mayor nivel de regresión y dependencia, pensando además si le sería realmente útil. 

     Analizar con una mayor frecuencia tiene sus ventajas. Pienso que el trabajo una vez por semana no necesariamente es malo, pero algunas veces si puede ser insuficiente. Una única sesión de 50 minutos una vez por semana nos lleva a tener que asumir una posición más activa como psicoterapeutas y además no permite abarcar todo el material que se trae, ni hacerlo con la suficiente profundidad. A mayor frecuencia se permite un mayor despliegue de la neurosis de transferencia, es posible una mayor regresión en el marco del trabajo analítico y por supuesto es posible cubrir con mayor claridad y penetrar más hondo en el núcleo de algunas situaciones inconscientes de larga data con amplias raíces infantiles.  Adicionalmente, podría considerarse que se avanza más y a mayor rapidez mientras mayor es el espacio para pensar determinadas problemáticas, tratando siempre de ir de lo más general a lo más específico, de lo más simple a lo más complejo, de la superficie, a la profundidad, y además, puede resultar mejor para el proceso elaborativo de asociaciones e insights previamente hechos. Un trabajo a mayor frecuencia puede facilitar, así mismo, lidiar con algunas resistencias que pueden estar presentes al tener que apegarse a una frecuencia  de sólo una vez por semana y que al tener un mayor espacio para ello, pueden ser abordadas, interpretadas y desmontadas con menor dificultad, además de fomentar una noción de avance progresivo más clara en la medida que pasa el tiempo y transcurre el tratamiento. 

       No obstante, no hay que descuidar que los tiempos han cambiado. El análisis de hoy no es el mismo análisis inventado por Freud, ni seguido por sus primeros discípulos. Si vemos los casos presentados por él, solía analizar hasta seis veces por semana, pero algunas veces sus casos estaban enmarcados en pocos meses de tratamiento. Lo mismo sucedía con Melanie Klein, casos que eran atendidos durante cinco veces a la semana a veces por períodos no muy largos. Freud (1913), a pesar de sugerir tratamientos con una frecuencia mayor, casi a manera de excepción mencionaba que en casos benignos o muy prolongados, con una frecuencia de tres veces por semana bastaba. Se trataba de un psicoanálisis mucho más clásico, eran otras épocas, donde lo común era analizar la mayor cantidad de veces posibles por semana, pero también es cierto que las demandas de tratamiento eran distintas y el ritmo de vida era también diferente. Hoy el mundo es mucho más rápido, dinámico y convulsionado. Los petitorios de tratamiento han cambiado y por ello se hizo tan popular el campo de las psicoterapias psicoanalíticas, algunas veces hasta focales, aún entre analistas. Con el pasar del tiempo algunas concepciones básicas del psicoanálisis clásico fueron modificándose, empezó a popularizarse el análisis clásico con una frecuencia aceptada de cuatro veces por semana, y hoy en día la IPA considera el tratamiento analítico válido con una frecuencia de tres veces por semana, siendo así para algunos Institutos de psicoanálisis, exigiéndose tanto para el análisis de candidatos, como para los casos de control (supervisiones oficiales), aunque otros tantos Institutos siguen rigiéndose por una frecuencia mínima de cuatro sesiones. La tendencia general ha sido a disminuir la frecuencia de las sesiones, pero alargar el tiempo de tratamiento. 

       ¿Análisis o no análisis? Nos decimos analistas porque a través de nuestro propio análisis, el estudio teórico, técnico y clínico, afianzado este último mediante las supervisiones, hemos progresivamente incorporado el dispositivo analítico en nuestra forma de escuchar, de pensar y de trabajar con nuestros pacientes. No porque veamos a nuestros pacientes un número de veces por semana o hagamos que éstos se recuesten en el diván. Hornstein (2018) se pregunta ¿para qué analizamos? y señala que en parte lo hacemos para procurar cambios lo "suficientemente buenos" en nuestros pacientes, es decir, que hagan la vida más llevadera, buscando transformar las relaciones del Yo con el Ello, el Superyó y la realidad exterior, mencionando que es gracias a estas modificaciones que pueden surgir otros desenlaces para el conflicto, modificándose las relaciones de compromiso.  Por supuesto que tan grande empresa será más fácil mientras mayor espacio y tiempo tengamos para trabajar y en este sentido una frecuencia más alta será un factor importante en nuestro intento por lograrlo. Sin embargo, no dejamos de ser analistas si nos vemos en la necesidad, muchas veces forzosa, de trabajar con una frecuencia menor, probablemente estemos trabajando en una psicoterapia analítica, lo cual no es demeritorio, procurando hacerlo de la mejor forma posible y buscando brindar la mejor ayuda posible a nuestros pacientes.

      Debo señalar que coincido con Coderch (1990) cuando señala que una frecuencia ideal para una psicoterapia psicoanalítica puede darse en un encuentro de dos veces por semana, que parece dar un margen ideal para profundizar sin generar tanta dependencia o regresión transferencial. Del mismo modo, Leisse (1993) menciona que puede darse un encuadre analítico con una frecuencia de tres sesiones semanales, trabajando con el diván, la interpretación, la transferencia y las resistencias. El punto del diván puede ser debatible, ya que puede variar según el caso por caso, pero en el resto de los condicionantes vemos un conjunto en el cual la frecuencia es únicamente un factor más entre varios. Pienso que una mayor frecuencia puede permitir la posibilidad de trabajar en diván, si estuviera indicado, y de interpretar a mayor profundidad, incluyendo el análisis de la transferencia y las resistencias. No es la frecuencia únicamente la que determina si se trabaja analíticamente, pero forma parte de un encuadre donde ésta facilita hacerlo así. 

      Para el trabajo de alta frecuencia, algunos analistas sugieren plantearlo de entrada, desde la formulación del contrato, con un número determinado de sesiones semanales, usualmente tres, mientras, otros recomiendan, si se encontraran algunas dificultades o resistencias en el paciente para poder hacerlo así, iniciar con una frecuencia mínima de dos veces por semana, permitiéndole al paciente poder ver el mismo, la necesidad de una frecuencia mayor para trabajar todo lo que le pasa y entonces aumentar la cantidad de sesiones de manera progresiva en la medida que también avanza y profundiza, siendo partícipe de la necesidad de revisar sus aspectos personales con una frecuencia mayor.  Debe tenerse en cuenta que en ocasiones pueden haber factores que atenten contra el trabajo de alta frecuencia, siendo la mayoría de las veces las limitaciones económicas las que le impiden al paciente poder pedir una o dos sesiones más, sin descuidar otras como la distancia, el tiempo de traslado al consultorio del analista, o simplemente en general el ritmo de vida cada vez más agitado, lleno de necesidades y exigencias más fuertes. En este particular, la creatividad, ingenio y forma de proponer el encuadre analítico de parte del analista pueden resultar condicionantes de peso a la hora de establecer la frecuencia de las sesiones. 

     Por último, hay un elemento más del trabajo analítico al que quiero hacer referencia: la rigidez del marco analítico y la forma en cómo esta es asumida por el psicoanalista. El análisis es un proceso dinámico y en el transcurso del proceso, el paciente o analizando pasa por diferentes fases. Algunas más dependientes y regresivas, otras más independientes y adultas inclusive, pero también algunas atravesadas por la palabra el recuerdo y la asociación,  y otras donde lo inconsciente parece expresarse de otra manera. Es un proceso continuo de transformación del cual somos artífices y testigos. A veces es un vaivén, que en cada ir y venir permite cierto progreso. Ciertamente, el encuadre existe para brindar estabilidad, para enmarcar el trabajo a realizar y muchas veces para ser una medida de las resistencias, en caso que los actos del paciente vayan contra éste, sin embargo, una rigidización excesiva puede tender a fomentar mayores resistencias y trabar el avance del mismo.  En este sentido, resulta válido considerar el planteo realizado por Marucco (2006), quien menciona que considerando los cambios que se han venido dando con los años y a los cuales el psicoanálisis ha tenido que adaptarse, es posible ajustar la frecuencia de tratamiento dependiendo de las necesidades del paciente y del momento por el cual atraviese el proceso de análisis, en vez de conservar un número fijo de sesiones, de manera ortodoxa a lo largo de todo el tratamiento, teniendo en cuenta algunos condicionantes como las características de la psicopatología y las posibilidades de acceso terapéutico, además de la atemporalidad del inconsciente, de la cual podemos sacar partido ya que en ocasiones lo inconsciente puede expresarse en actos y no necesariamente por la vía de la regresión, asociación y recuerdos, lo cual si estaría atado a una alta frecuencia de ser éste el objetivo. 

     En fin, como parte del encuadre, la cantidad de sesiones a la semana es un factor a establecer y como tal requiere de una justificación y un sentido. No podemos guiarnos por la ortodoxia ni por lo que se supone que es el deber ser estableciendo de manera predeterminada un número de sesiones semanales de antemano, sin saber si funcionará. Al momento de proponer un trabajo terapéutico o analítico una cantidad determinada de veces a la semana, debe tomarse en cuenta tanto la demanda del paciente, como sus posibilidades y limitaciones de toda índole, teniendo en consideración también, la capacidad que puede existir de adaptarse a este ritmo de tratamiento. Ante un mundo cambiante, la necesidad de soluciones más concretas y la imposibilidad de sostener frecuencias tan altas como otrora, los analistas se han adaptado echando mano de las psicoterapias psicoanalíticas, con muy buenos resultados. Sin embargo, aunque partimos de la necesidad de un trabajo de alta frecuencia si en realidad lo que se desea y se necesita es un trabajo analítico como tal, debemos tener presente que en algunas oportunidades no será posible analizar del modo que deseamos, por lo cual deberemos adaptarnos a trabajar con la mayor frecuencia posible que se acople a las características y necesidades del paciente, teniendo en cuenta que esto no hace el proceso menos meritorio, aunque quizás si implique cierta pérdida de espacio y profundidad.

Referencias:

Coderch, J. (1987). Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica. Barcelona: Herder.

Etchegoyen, H. (2014). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica (3era Ed.) Buenos Aires: Amorrortu.  

Freud, S. (1913). Sobre la iniciación del tratamiento. En Sigmund Freud, Obras Completas  Vol. XII. Buenos Aires: Amorrortu: 1979.  

Hornstein, L. (2018). Ser Analista hoy. Fundamentos de la práctica. Buenos Aires: Paidós. 

Leisse, A. (1993). El análisis y el encuadre analítico. Trópicos Revista de Psicoanálisis 3, (1). Pp. 61 – 69.

Marucco, N. (2006). La problemática de la frecuencia de las sesiones en el psicoanálisis contemporáneo.  Trópicos Revista de Psicoanálisis 14, (2). Pp. 174 – 177.