Ocho reglas de oro para la conducción del tratamiento.

       

       Ya nos hemos referido previamente a aquel proceso inicial que comienza con la llamada del paciente - aquejado por un determinado sufrimiento -  para solicitar una primera entrevista, y en el cual, tras varias reuniones se acuerda el inicio de un tratamiento de carácter terapéutico, bien en una modalidad de psicoterapia o de psicoanálisis.  

    Hasta ese momento habrán transcurrido no menos de tres o cuatro entrevistas, en las cuales será pertinente formular el contrato terapéutico y dejar claro normas básicas del funcionamiento de la dupla analítica: horarios, frecuencia y duración de las sesiones, honorarios y formas de pago, duración mínima estimada del tratamiento, vacaciones de ambas partes, ausencias imprevistas del paciente, entre otros factores, estableciendo así el encuadre mínimo necesario para poder trabajar. Sobre este punto, habrá sido conveniente señalar en términos de síntomas, más no de diagnóstico psiquiátrico, nuestra comprensión sobre el problema que inicialmente les trae a consulta. También será pertinente dejar en claro lo que podemos ofrecer: un tipo de escucha distinta pero a la vez particular que no consiste en dar consejos ni herramientas, pero que a la larga permitirá un mayor conocimiento de la propia persona, lo cual puede influir positivamente en el manejo de diversas situaciones; del mismo modo podrán hacerse algunos comentarios sobre la relación de trabajo (por ejemplo, la comunicación mínima indispensable fuera de sesión).  Tenemos allí entonces la primera de las reglas: la necesidad de que exista una delimitación clara del encuadre, el cual se esperaría ambas partes tuviesen siempre presentes, para así permitir que el tratamiento marche sin contratiempos.  Su cumplimiento o no dependerá de diversos factores, y esto sin duda dará material suficiente para pensar, interpretar y trabajar, pero debe existir desde un inicio un conjunto de indicaciones a las cuales ceñirse. Por supuesto, el paciente es libre de aceptar este esquema de funcionamiento o no, pero por lo general tiende a convenirse de mutuo acuerdo. 

      Ya durante las sesiones de tratamiento, se espera que el paciente sea capaz de contar aquello que le aqueja, o simplemente lo que se encuentra pensando sin ningún tipo de ataduras o tabúes. Por lo general solicitamos de la persona la mayor libertad para comunicar sus pensamientos, aspirando lograr en algún momento la asociación libre. Sin embargo, debe tenerse presente que en la mayoría de los casos, la propia censura impuesta por los procesos conscientes y por la misma represión, impide tal desenvolvimiento al menos en las primeras instancias, es algo que tiende a irse logrando con el tiempo, su mantenimiento también dependerá de intervenciones cortas y apropiadas por parte de su interlocutor, las cuales traten en lo posible de relanzarlo a mayores profundidades asociativas y no de provocar respuestas concretas o conscientes, ni tampoco cerrar procesos. Inclusive, si se tratara de psicoterapias orientadas psicoanalíticamente con un tiempo relativamente breve para su consecución y donde ha sido necesario definir objetivos a trabajar, las sesiones deberán ser lo más libres posibles para el paciente, aunque deban ser focalizadas para el terapeuta. Es menester agregar, que mientras esto sucede tratamos de mantenernos en plena atención flotante, es decir, intentamos escuchar lo manifiesto, pero también lo latente, a la vez que nos cuestionamos el verdadero significado de las palabras de este Otro - sin tomar anotaciones -, es como si escuchásemos con un tercer oído; mantener este tipo de escucha implica ir más allá de la simple crónica o el relato cotidiano, y sin este recurso técnico en práctica será difícil elaborar intervenciones adecuadas en el momento justo . Podría pensarse que es una herramienta con la cual contamos para poder sentir algunos efectos del inconsciente en el discurso del paciente. 

     De la misma manera, será fundamental poder guardar una posición desde la cual podamos escuchar sin tomar partido alguno, sin juzgar, sin criticar, sin actuar desde nuestro propio deseo; esto es guardar la neutralidad. Deben quedar de lado nuestros propios referentes morales, religiosos y sociales para poder comprender la verdad de nuestro paciente.  De la misma manera, deberá dejarse un espacio de total libertad para el surgimiento de cualquier elemento dentro de la narrativa y no tratar de conducir o guiar aquello de lo cual se hablará dentro de las sesiones. Quizás sea una tarea poco fácil de realizar en su totalidad, pero es importante procurar su cumplimiento. De esta posición neutral se derivará una actitud en la cual el paciente encuentre en nuestra persona o nuestra labor, la menor cantidad posible de satisfacciones sustitutivas, es decir, una actitud de abstinencia. Al actuar de este modo, evitaremos satisfacer la demanda del paciente y caer en los roles en los cuales inconscientemente nos coloca a través de la transferencia. Esto no implica dejar de lado un trato empático ni humano, pero si cuidarnos en la relación con éste, manteniendo una distancia prudencial que nos diferencie del trato social del día a día; lo contrario implica contaminar el tratamiento por nuestros propios errores. 

       Todo el material producido en sesión es sagrado y debe respetarse, pues con el cuidado del mismo respetamos también a las personas que acuden a nosotros en la búsqueda de un interlocutor capacitado que pueda ayudarles. Es importantísimo no divulgar ningún tipo de contenido a menos que se haga frente a una persona calificada para brindarnos ayuda con el caso comentado. Por supuesto, cualquier presentación de un material clínico en supervisión implicará un riesgo, pero a la vez una oportunidad de mejorar en la conducción del tratamiento. En estas situaciones resulta obligatorio el cambio de datos y detalles de la vida del paciente, que sin afectar la situación presentada, permita guardar su confidencialidad sin dar lugar a infidencias o sospechas sobre las mismas; por ello, resulta clave no comentar ningún dato o material con amigos o familiares, sino únicamente con colegas en un contexto profesional que permita mantener el secreto debidamente guardado. Por supuesto, todo esto será mucho más fácil si se trabaja desde un lugar que nos permita la no identificación con el material que estamos escuchando, es decir, en asimetría, teniendo en cuenta el principio de alteridad ( yo soy yo / tú eres tú). De algún modo involucrarse desde el punto de vista de la identificación con el relato del cual somos testigos implica, sin lugar a dudas, angustia, una angustia que no es propia, pero que viene dada y transmitida desde el Otro por la identificación con su sufrimiento y dolor. A largo plazo, esto puede producir agotamiento y contaminación de carácter psíquico en el analista hasta límites de caer en enfermedad, pero también puede conllevar a que se pierda la neutralidad, la abstinencia y se rompa el pacto de confidencialidad con todo lo que esto implica.  Para evitar esto, resulta fundamental el propio análisis del terapeuta o analista, pues en la medida que conocemos nuestros propios conflictos y los límites de nuestro acto seremos capaces de mantener la distancia necesaria para poder trabajar sin caer en un lugar simétrico con nuestros pacientes. Debe añadirse que aunque en ocasiones se pueda caer en identificación con el material del cual somos testigos, será importante rescatarse para mantener la distancia, intervenir desde donde no se espera y cuidar con nuestro proceder el curso del proceso analítico. 

      Debe tenerse en consideración que los principios técnicos antes mencionados en conjunto con intervenciones que busquen fomentar la mayor indagación posible en las profundidades del propio sujeto, sin obturar, sin cortar procesos de manera anticipada, y además hechas en forma de hipótesis, permitirán que el devenir del tratamiento sea provechoso. No obstante, y aunque no es la intención de este escrito entrar en la calidad o tipos de intervenciones de las cuales dispone el analista para conducir su trabajo, si es clave mencionar que al momento de su realización debe procurarse el mejor momento y la forma adecuada. Estamos hablando de medir bien el timing del paciente, y así poder saber administrar de forma apropiada posibles conocimientos sobre éste que quizás ni siquiera espera, y que dados de manera inoportuna pudiesen resultar iatrogénicos.  Esto, de administrar la verdad de nuestro paciente, implica controlar la propia angustia, el <furor curandis> dado por el impulso de querer ayudar, además de poder tener cubiertas las propias necesidades de prestigio que de otra manera pudiesen tratar de conseguirse a través de la mejoría rápida de un determinado caso. Lo antes mencionado no es una tarea sencilla, cada paciente tendrá su ritmo de trabajo propio y estaremos en el deber de no apurar sus propios tiempos, sino esperar, hasta que poco a poco y en su devenir analítico vaya tocando puntos que probablemente hayamos visto claros desde un principio, pero que hasta el momento el propio paciente no había sido capaz de hablar o de enfrentar. 

Con apoyo de: 

• Coderch, J. (1987) Teoría y Técnica de la Psicoterapia Psicoanalítica . Barcelona, España: Herder. 
• Lander, R. (2014) Psicoanálisis teoría de la técnica. Caracas: Editorial Psicoanalítica.
• Laplanche, J. y Pontalis J. (1996). Diccionario de Psicoanálisis. Buenos Aires Paidós. 
• Yildiz, I. (2016). Comunicación personal.