"Le llamo para pedir una consulta"... La noción de inmediatez, una primera consulta y el síntoma en terapia psicoanalítica.

"El sujeto espera del analista que este con su sabiduría lo cure y le dé la felicidad. En su discurso va a pedir soluciones, consejos y guía (síntoma clínico). Al inicio el sujeto es un paciente (...) cuando el sujeto cuestiona algo de sí mismo y está dispuesto a investigar dentro de sí los vericuetos de este asunto propio, decimos que se ha instalado un síntoma (el síntoma analítico). Al hacerlo, pasa de ser un paciente a ser un analizando."       

(Lander, 2014, p.62)

 

Suena el teléfono una mañana cualquiera... se trata de un (potencial) nuevo paciente quien contacta. "Le llamo para pedir una consulta" se escucha al otro lado del teléfono... esta oración seguida de otras frases como "me lo ha recomendado ...tal persona..." (a veces algún otro analizando) ... suele ir acompañada de preguntas como ¿dónde se encuentra ubicado su consultorio?, ¿en qué horario trabaja?, ¿cuánto son sus honorarios? e incluso la forma de pago... Cabe acotar que hoy por hoy, la llamada casi ya no se estila, ya que la mayoría de quienes nos contactan, desde los más jóvenes hasta ya personas bastante entradas en edad, suelen escribirnos por mensajería instantánea y luego de un breve intercambio somos nosotros quienes pedimos una breve llamada para ponderar algunas primeras impresiones telefónicas.

 

Superado todo este protocolo inicial, que ya empieza a hablarnos de nuestro interlocutor, sucede la primera entrevista. Le llamamos primera entrevista, pues está claro que para nosotros en clínica psicoanalítica se trata de trabajos a largo plazo que se extenderán a lo largo de un período de tiempo indeterminado... y antes de iniciar el trabajo como tal, requerimos de varias instancias previas que nos ayuden a saber si realmente podemos comprometernos con ese paciente, si podemos ayudarle en lo que busca y si nos sentimos a gusto de trabajar con él, pues también como analistas estamos en pleno derecho de poder elegir con quién podemos y queremos trabajar y con quien no. A este período solemos llamarle: entrevistas preliminares y no será ninguna novedad para quien esté familiarizado con la técnica analítica.

 

No obstante, quien desde el primer contacto demanda la ayuda, pocas veces llega con esa idea que va a someterse a un tratamiento sostenido. Suelen hacerlo quienes ya anteriormente han estado en procesos terapéuticos de corte psicoanalítico por largo tiempo, colegas, o estudiantes de psicología o psiquiatría, o incluso familiares o amigos de otros analizandos, pero en realidad no son tantas las veces en las que quien toca nuestra puerta tiene idea más o menos acertada de la manera en cómo funciona nuestro trabajo. 

 

Tal vez, sí, una mera idea cultural, orientada por series de televisión que de antemano tienden a sugerir un encuadre habitual de una vez por semana.  Así, un gran porcentaje de los pacientes llega con la idea de estar solicitando "una consulta", como si de una queja física se tratara. Si alguien se siente aquejado de un determinado síntoma físico acude a su médico, general o especialista, le plantea su problema, y éste tras una entrevista no muy larga, el chequeo correspondiente y la toma de datos muy precisos, le indicará, o mayor cantidad de exámenes, o un tratamiento puntual para su dolencia que incluirá fármacos y tal vez algún reposo. Y así no más, salvo que se trate de un asunto que revista gravedad, en uno o pocos encuentros ya se habrá terminado el asunto y con fortuna habrá mejorado con la ayuda de los medicamentos que le fueron recetados y de volver, probablemente lo hará en varios meses para control.

 

Con esta misma idea, derivada de la medicina, llegan algunos pacientes a nuestro espacio... con la noción de tener un problema que esperan con cierta ilusión que le sea solucionado en una o pocas entrevistas... De esta manera intentarán plantearnos problemas que arrastran durante toda una vida, frustraciones acumuladas durante años, sufrimientos intensos y prolongados y esperar que nosotros los arreglemos casi mediante el uso de la magia.

 

Quiero decir que no tantos pacientes llegan a nuestros consultorios buscando analizarse o “iniciar terapia”. Algunos llegan con una queja, con una demanda puntual que esperan les ayudemos a tramitar de la manera más efectiva y rápida que sea posible, e incluso buscando consejos y “herramientas” para superar sus dificultades en cuestión de poco tiempo, sin dejar de esperar que le ofrezcamos un diagnóstico clínico de su problema.  Esto quizás sería esperable de algunas psicoterapias de la consciencia, o incluso de la psiquiatría, pero no es propio de la clínica psicoanalítica.

 

Las dificultades económicas, un ritmo de vida cada vez más acelerado y globalizado, la falta de tiempo, que termina siendo una excusa perfecta en favor de las resistencias, y la noción de inmediatez, así como la oda social a cierta omnipotencia, llevan  a la búsqueda de tratamientos y soluciones rápidas y efectistas -que no efectivas- descuidando con ello la calidad del tratamiento, lo perdurable de los cambios y algo que para nosotros es muy importante, el haber obtenido una mayor noción de sí mismos y de su funcionamiento inconsciente, lo cual es lo que suele sostener los progresos a largo plazo. 

 

Podría decirse que la mayoría de las personas llegan aquejadas con un “síntoma clínico” y en el proceso de las entrevistas estamos en el deber ético y profesional de explicar en qué consiste nuestro trabajo y la posibilidad de ayudar desde el lugar de nuestra escucha, con nuestras intervenciones, más no con herramientas ni consejos. Pasado un proceso de entrevistas, que en el mejor de los casos, no debería ser menor de al menos unos tres encuentros, podrá darse algún feedback en términos de qué estamos entendiendo sobre lo que le pasa a la persona, nuestra visión de su sufrimiento, (que nunca se hará en términos de clínica psiquiátrica),  y entonces proponer un determinado funcionamiento para nuestras sesiones: horarios y frecuencia, honorarios, imprevistos, vacaciones... es allí cuando decimos que realmente podemos empezar tratamiento y terminamos de delimitar un encuadre y establecer un contrato de trabajo (siempre en sentido figurado).

 

A este punto, hemos realizado nuestra oferta: el explicar que con un determinado método de trabajo, basado en la palabra y la escucha (asociación libre y atención flotante) y sin prejuicios de por medio, estando muy alejados de esa noción de inmediatez tan vigente, podemos ayudarles a obtener un mayor conocimiento de sí mismos y con ello poco a poco ayudarles a propiciar algunos cambios de los cuales el sujeto será partícipe y protagonista... lo cual por ende, le ayudará a manejarse no sólo en relación a la queja "puntual" que inicialmente traían sino en múltiples aspectos de su vida. 

 

Si esta persona acepta y realmente se compromete, no solo de palabra, sino de genuina intención y poco a poco deja de buscar respuestas afuera y comienza a mirar hacia dentro, podría decirse que llegará pronto a su “síntoma analítico” y allí será cuando realmente estemos frente a un paciente interesado en avanzar con este tipo de tratamiento, que con el tiempo devendrá en un verdadero analizando.

 

Todo esto, por supuesto, dependerá de cierta experiencia del terapeuta o del analista, de su capacidad de contener, de escuchar desde un principio, y siendo lo suficientemente empáticos explicar que nuestra oferta de trabajo les puede ayudar, aunque sea de un modo distinto al que originalmente traían en mente. Algunos durante este período inicial simplemente abandonan luego de la primera entrevista y no vuelven más... otros tantos sólo necesitaban ser escuchados y hacer un poco de catarsis, estos duran unas pocas sesiones, pero algunos, sí son susceptibles de entrar en tratamiento si se les sabe acompañar. El verdadero analizando no siempre llega, sino que en el camino se hace, y en gran medida eso depende de nuestras habilidades de saber iniciar y conducir un análisis suficientemente bueno, tomando conocidas palabras winnicottianas. 

 

Por ello, creo que es posible afirmar que entre solicitar una consulta y demandar un tratamiento de psicoterapia psicoanalítica, o más allá, de análisis a largo plazo, existe un abismo con una brecha que solamente algunos están dispuestos a cerrar, en un proceso de descubrimiento que a cuatro manos se escribirá durante un largo período de tiempo, pero que posiblemente dará mayores y mejores resultados que unas pocas palabras piadosas que busquen satisfacer la idea de inmediatez y una cura rápida que no existe, que sólo es una ficción imposible de alcanzar...  No dudo de los efectos terapéuticos rápidos que tiene el hecho de poder acudir a una primera consulta, pero un solo ladrillo no hace una casa...a fin de cuentas, las respuestas a sus preguntas estarán en ellos mismos, sólo es nuestro trabajo acompañarlos en su propio camino, e ir descubriendo junto con ellos distintas realidades que sólo vamos a poder mostrarlas cuando estén dispuestos y preparados para saber cada vez un poco más sobre su auténtico síntoma.  

 

Una pequeña precisión terminológica:

 

Si bien sabemos que el pasaje del síntoma clínico al síntoma analítico implica también pasar de ser un “paciente” a ser un “analizando” también es cierto que en nuestros medios psicoanalíticos sigue siendo bastante extendido el uso de la palabra paciente como sinónimo de otras más específicas como “analizado”, “analizante” o “analizando” y no todos nuestros colegas prestan especial atención al uso distintivo de estas palabras.

  

Cada una de estas expresiones suele remitir a algún sentido más específico, dependiendo de algunas preferencias de traducción de textos esenciales, la escuela psicoanalítica con la cual se tenga mayor afinidad, o el rol más activo que se le otorga al sujeto en el camino de “la cura”.

 

Así, por ejemplo, las traducciones de los textos freudianos nos permitían una clara referencia a términos como “el enfermo” o “el neurótico”, además también del termino general “paciente” o “analizado”, que diría es el más utilizado en el psicoanálisis clásico o los textos de las primeras generaciones. De esta terminología, las primeras dos han caído en desuso en la medida en la cual se ha comprendido que no existen sujetos neuróticos y sujetos sanos, sino que el abanico sintomático y de las psicopatologías que vemos en nuestra clínica suele ser bastante más amplio, incluyendo las psicosis, las perversiones y las estructuras limítrofes.

 

Por otra parte, las traducciones de los textos kleinianos, hacen mayor uso del término “analizando”, el cual enfatiza que la persona está en proceso de análisis, mientras que el psicoanálisis lacaniano hace uso del término “analizante” contraponiéndolo al del “analista”, como decía, atribuyendo un rol más activo al sujeto en su propio proceso.

 

A pesar de que, en este capítulo, esta aclaración parece necesaria, la realidad en que en nuestros círculos psicoanalíticos suele ser bastante común la utilización del término “paciente”; de hecho, es frecuente que incluso en los Institutos se haga referencia a los “pacientes oficiales” o “pacientes curriculares” para referirse a aquellos que permiten llevar a cabo las supervisiones necesarias para el tránsito formativo. Aun así, sabemos que muchos colegas preferirían no utilizarla, pues denota una fuerte impronta de los orígenes más vinculados a la medicina.

 

 No obstante, creo que aún no hemos podido deslastrarnos de su uso, y la gran mayoría de las veces  lo utilizamos en forma de sinónimo de alguna otra de las terminologías ya comentadas (en este blog, por ejemplo, suele aparecer como sinónimo de analizando).   Sólo creo que es importante precisar que si bien todo analizando es un paciente, no todos los pacientes llegan realmente a ser analizandos y muchas veces preferimos decir que un determinado paciente “está en análisis” para hacer referencia a que se encuentra bajo el marco de un proceso analítico, y subjetivamente dispuesto a conducirse como un “analizando”, o simplemente comentar que no lo está.

 

Un agregado: sobre la crisis de la “alta frecuencia” y el manejo de las expectativas en las entrevistas iniciales.

 

Es sabido que inicialmente Freud atendía a sus pacientes hasta seis veces por semana, de lunes a sábado, quedando reservadas frecuencias menores para “casos benignos o continuaciones de tratamientos muy extensos” (Freud 1913/1976, p.129).  Con el pasar de los años, fue bastante común que, por ejemplo, en Inglaterra el tratamiento se sostuviese cinco veces por semana (sugerencia que se mantiene hoy en día no sólo para el Instituto, sino también para la atención de casos a honorarios sociales), y en otros contextos, como el latinoamericano, hasta hace no tanto distintos Institutos de formación requerían una frecuencia mínima de cuatro sesiones semanales. Hoy por hoy, nuestros Institutos formativos consideran análisis de alta frecuencia a aquel que transcurre al menos tres veces por semana, aunque en algunos lugares puede continuarse exigiendo una frecuencia un poco más alta (la IPA, admite como válidos análisis de tres a cinco sesiones semanales).  

 

Lo cierto es que fuera de nuestro entorno psicoanalítico no es tan común que los pacientes hoy en día demanden una alta frecuencia, incluso denotando sorpresa cuando la planteamos.  De hecho, percibo que los jóvenes hoy por hoy son más propensos a iniciar un tratamiento, existe menos estigmatización que en décadas anteriores en torno a lo que implica consultar por el sufrimiento psíquico, pero a su vez tienden a rehuir de frecuencias más altas que una vez por semana, con suerte dos. Si bien el acceso a las psicoterapias y también al psicoanálisis se ha masificado, pareciera que queda una noción cultural de que “ir a terapia” requiere una frecuencia semanal, creo que, en parte incitada por distintas referencias en el cine, y la televisión, pero no es tanta la disposición a una frecuencia más alta, muchas veces asociándose como sinónimo de mayor gravedad, mito que será necesario abordar.

 

Sin embargo, en muchísimas ocasiones, una sola hora por semana resulta insuficiente para la adecuada instalación de un proceso que vaya a la suficiente profundidad y también, que resulte lo bastante analítico como para poder sacar provecho de nuestro método.  De ahí que sea fundamental la propuesta de una frecuencia determinada al finalizar las entrevistas preliminares, dándole a entender al paciente que, con un trabajo en una frecuencia menor, también serán mucho más limitadas nuestras posibilidades de ayudarles.

 

Considero que, en este sentido, es importante el manejo de las expectativas en torno al tratamiento durante las entrevistas iniciales. Un diálogo sincero, en torno a qué espera el paciente del tratamiento permitirá dilucidar algunas dudas sobre nuestro modo de trabajar y a su vez también permitirá explicarnos sobre el porqué de la oferta de tratamiento que podemos hacerle, claro está, en caso de que consideremos que somos capaces de ayudarle. Resulta tan poco realista pretender un análisis profundo y de calidad asistiendo una vez por semana, como esperar una resolución en un corto plazo.

 

Si bien nuestra tarea nunca será psicoeducativa, poder conversar sobre las expectativas que se tengan en relación al tratamiento ayudará, al menos desde lo consciente, a que el paciente no llegue a sentirse defraudado por no avanzar tanto como esperaba, o no hacerlo suficientemente rápido. También podrá resultarnos muy útil para manejar de la manera más adecuada posible el “timing” del paciente, tanto para distintas interpretaciones que podamos hacer como para otras variables que complejizan aún mas nuestra propuesta de tratamiento, como un ulterior aumento de frecuencia o un eventual pasaje al diván, por ejemplo. Que el marco transferencial permita que el paciente se sienta en la suficiente confianza para expresar sus frustraciones, inquietudes o ansiedades con respecto al tratamiento, es sin duda, un elemento clave y de buen pronóstico en torno a la marcha futura del proceso analítico.

Referencias:

 

Freud, S. (1976). Sobre la iniciación del tratamiento. En J.L. Etcheverry. Obras Completas (Vol. XII). (Original publicado en 1913).

Lander, R. (2014). Psicoanálisis. Teoría de la técnica. Editorial Psicoanalítica.